靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）形成及肺血栓栓塞癥（PE），有著很高的發(fā)病率及病死率。大量研究證明DVT是PE發(fā)生的最重要的危險(xiǎn)因素，50%以上的DVT患者會(huì)發(fā)生PE,DVT和PE其實(shí)是VTE的不同階段。因此，積極地早期治療至關(guān)重要。本期《門(mén)診》雜志特別邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院史振宇教授分享了DVT治療在抗凝治療中的治療策略及重要意義。

    《門(mén)診》：2014年3月份您發(fā)表了一篇題為“深靜脈血栓形成（DVT）臨床診治誤區(qū)”的文章，這篇文章對(duì)合理有效抗凝提出了多個(gè)觀點(diǎn)，請(qǐng)問(wèn)這一病癥易發(fā)人群有哪些？

    史振宇教授： 深靜脈血栓（DVT）屬于臨床上較為常見(jiàn)的一種靜脈血液回流障礙性疾病，是血液在深靜脈中因各種不同原因而產(chǎn)生的不正常凝結(jié)，也是骨科患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張或曲張等。目前最主要發(fā)病部位是患者下肢，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)中，特別是發(fā)生于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周?chē)钦凼中g(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)對(duì)誘發(fā)深靜脈血栓的可能性較大。當(dāng)絕大多數(shù)患者有血栓形成之后，會(huì)在整個(gè)肢體的深靜脈主干中進(jìn)行擴(kuò)散，而造成深靜脈血栓后遺癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重的并發(fā)肺栓塞而致死。

    盡管DVT在臨床上本身屬于血管外科，但該疾病的來(lái)源是臨床上各個(gè)高?？剖?。骨科屬于發(fā)生DVT最高危的專(zhuān)科；在普外科，結(jié)直腸癌術(shù)后患者是DVT易發(fā)人群；在婦產(chǎn)科中一些高危產(chǎn)婦也較易發(fā)生DVT;其次，神經(jīng)內(nèi)外科一些發(fā)生心腦血管事件及腫瘤終末期患者也可能發(fā)生DVT.

    《門(mén)診》：針對(duì)臨床DVT高發(fā)人群，您認(rèn)為應(yīng)該從那些方面進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)？

    史振宇教授： DVT患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可通過(guò)Caprini評(píng)分，該評(píng)分將患者分為低危、中危、高危及極高危。該評(píng)分系統(tǒng)從預(yù)防角度出發(fā)，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)血栓或者靜脈血栓的患者則另當(dāng)別論。單純從預(yù)防角度而言，對(duì)于這部分患者的預(yù)防需要更積極一些。具體措施有以下兩種：一是藥物預(yù)防，藥物預(yù)防首先選擇低分子肝素，原因在于華法林不大適合用于預(yù)防止療；另外就是物理預(yù)防方法，物理預(yù)防即是在患者臥床期間，使用靜脈加壓泵或彈力襪，減少患者臥床期間形成血栓的機(jī)會(huì)。在高?？剖抑?，骨科是特例。骨科的患者即使術(shù)后進(jìn)行了積極的預(yù)防，發(fā)生DVT的概率依然很高。因此，骨科的患者需要比較長(zhǎng)時(shí)間的抗凝治療。就Caprini評(píng)分的應(yīng)用而言，現(xiàn)在臨床上真正采用該評(píng)分去衡量DVT患者風(fēng)險(xiǎn)的例數(shù)還比較少，但臨床醫(yī)師必須要有這個(gè)觀念，對(duì)于高?；颊唢L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法的掌握也是臨床醫(yī)師的基本素養(yǎng)。

    《門(mén)診》：您曾在文章中提到腫瘤相關(guān)疾病的發(fā)病率達(dá)到了50%以上，因此，抗腫瘤和抗凝要同步進(jìn)行。請(qǐng)問(wèn)如果腫瘤患者的前期治療合并了DVT抗凝治療，腫瘤患者的遠(yuǎn)期存活率是否會(huì)有所改善？

    史振宇教授： 腫瘤相關(guān)疾病發(fā)病率達(dá)到50%以上，是文獻(xiàn)所記載的腫瘤尸檢率，其中有癥狀DVT發(fā)生率達(dá)2%.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在婦產(chǎn)科圍手術(shù)期的術(shù)后患者中，包括婦科腫瘤患者，無(wú)癥狀性和有癥狀性DVT的總發(fā)生率為8%.一般腫瘤患者如果合并DVT,其腫瘤的治療和及合并DVT的相關(guān)后遺癥都會(huì)對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生一定影響并有可能會(huì)降低其長(zhǎng)期生存率。

    從國(guó)外指南及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)角度分析，腫瘤是一個(gè)高危因素，患者腫瘤沒(méi)有消除，其DVT癥狀根本不可能治愈，腫瘤至少是DVT其中的一個(gè)很重要原因。在DVT治愈之后再進(jìn)行腫瘤的相關(guān)治療，這種做法是錯(cuò)誤的。因此，必須強(qiáng)調(diào)腫瘤和DVT同步治療。這種方法無(wú)疑為患者生存率的提高提供了一種途徑，而對(duì)腫瘤科醫(yī)師而言，切勿忽視這一提高患者生存率的途徑。

    《門(mén)診》：對(duì)于患者的血栓形成后是先抗凝還是先溶栓，臨床醫(yī)師有著不同的建議和偏向，您在臨床操作過(guò)程中是如何處理的？造成臨床DVT治療方式不同的主要原因是什么？

    史振宇教授： 血栓一旦形成就應(yīng)盡早將血栓溶解，這是很自然的想法，因此臨床上有不少醫(yī)師首選溶栓來(lái)治療DVT.但是多年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，抗凝才是DVT治療的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。血栓出現(xiàn)的根源是因?yàn)榛颊哐禾幱诟吣隣顟B(tài)，近年來(lái)一些證據(jù)顯示，用腔內(nèi)置管溶栓的方法進(jìn)行溶栓能夠?qū)颊甙Y狀及并發(fā)癥、長(zhǎng)期后遺癥等的預(yù)防有幫助。但需要強(qiáng)調(diào)的是，這些治療都需在抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。原因在于對(duì)患者進(jìn)行溶栓后若不進(jìn)行積極的抗凝治療，患者在發(fā)作期就會(huì)存在高凝因素，極易再次形成血栓。

    雖然目前溶栓的治療方法累積了越來(lái)越多的證據(jù)，但這些證據(jù)獲得的基石是有效的抗凝治療。國(guó)外最新的ACCP-9指南和國(guó)內(nèi)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組的《深靜脈血栓形成的治療和診斷指南》第2版都強(qiáng)調(diào)了“抗凝是DVT的基本治療”.需要強(qiáng)調(diào)的是，抗凝治療須作為DVT患者治療的首要步驟，溶栓是其治療的第二個(gè)步驟。然而，國(guó)內(nèi)的部分醫(yī)院醫(yī)師為這部分患者僅僅實(shí)施溶栓治療，有些甚至是外周靜脈溶栓治療，其治療效果不理想，而且復(fù)發(fā)率高。究其原因，國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院接診DVT患者的醫(yī)師大部分是血管外科醫(yī)師，血管外科醫(yī)師具備“抗凝是DVT治療基礎(chǔ)”的概念，患者的抗凝治療能夠積極實(shí)施。而有些醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立血管外科，這項(xiàng)工作通常由普外科或心臟外科醫(yī)師兼顧，而這些醫(yī)師DVT抗凝治療的意識(shí)相對(duì)薄弱，從而導(dǎo)致DVT患者沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療。面對(duì)這類(lèi)情況，我們所要做的是，積極地呼吁、深入基層進(jìn)行培訓(xùn)教育，讓更多的醫(yī)師在這個(gè)概念上達(dá)到共識(shí)。

    《門(mén)診》：在傳統(tǒng)的抗凝治療方面，華法林是比較常用的藥物。根據(jù)您的臨床經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)您談一下華法林應(yīng)用的利與弊。隨著新型口服抗凝藥進(jìn)入臨床，給臨床DVT患者治療帶來(lái)了哪些助益？

    史振宇教授： 華法林在臨床上應(yīng)用已有60——70年歷史，它的治療效果已經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證，并積累了大量臨床數(shù)據(jù)，其治療效果值得肯定。因此，華法林是一種能夠讓DVT患者長(zhǎng)期服用的最常用的抗凝藥物，其療效是比較確切的。然而，華法林個(gè)體化差異比較大，藥效容易受多種藥物和食物相互作用影響，因此，華法林療效確切的前提是密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），國(guó)內(nèi)外指南推薦：監(jiān)測(cè)INR的指標(biāo)2.0——3.0,必須使其標(biāo)準(zhǔn)比值維持在這個(gè)水平并定期監(jiān)測(cè)。原因在于這個(gè)指標(biāo)是華法林最大化發(fā)揮其療效的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)的醫(yī)師過(guò)分擔(dān)心患者發(fā)生出血事件，往往會(huì)將INR水平控制在2.0以下。以避免患者可能發(fā)生的出血事件，但我個(gè)人認(rèn)為這是他們對(duì)華法林抗凝認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致的一種誤區(qū)。

    根據(jù)本人的臨床體會(huì)，我認(rèn)為DVT患者在使用華法林過(guò)程中，只要在治療窗之內(nèi)，除非患者出現(xiàn)其他合并癥，通常不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重出血事件。我們應(yīng)該將華法林療效發(fā)揮至最大化，INR在2.0——3.0之間患者的其安全性完全能夠保障。對(duì)于華法林的監(jiān)測(cè)必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般要求患者1——2周，最長(zhǎng)1個(gè)月必須要來(lái)醫(yī)院監(jiān)測(cè)凝血酶原，而這確實(shí)給患者造成了諸多不便。目前隨著新型口服抗凝藥的上市及臨床應(yīng)用，的確能夠帶來(lái)臨床便利。因此可以預(yù)見(jiàn)，新型口服抗凝藥會(huì)在不久的將來(lái)逐步代替華法林。當(dāng)然就目前而言，華法林的治療地位是不能完全被代替的，其原因在于新型抗凝藥物剛剛推出，它的安全性和有效性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證，且臨床費(fèi)用相對(duì)較高。而華法林不僅價(jià)廉，且其臨床上已有多年實(shí)踐累積，對(duì)它的應(yīng)用大部分血管外科醫(yī)師都相當(dāng)熟練。

    《門(mén)診》：我國(guó)地域遼闊，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，就DVT發(fā)病率而言，中西部地區(qū)的發(fā)病人數(shù)相對(duì)較多，同時(shí)這些地區(qū)的經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，限于經(jīng)濟(jì)因素，這些地區(qū)患者的依從性相對(duì)較低。針對(duì)中西部地區(qū)的高齡患者，您認(rèn)為患者使用那哪一類(lèi)藥物更為便捷？是否能夠更好的地提高依從性？您認(rèn)為通過(guò)何種途徑才能更好的地提高基層醫(yī)師DVT治療水平？

    史振宇教授： 就使用便捷性而言，可能短期內(nèi)新型口服抗凝藥物使用起來(lái)相對(duì)比較方便，原因在于新型抗凝藥物劑量穩(wěn)定，個(gè)體差異性小，并且不需要監(jiān)測(cè)凝血功能，但是新型抗凝藥物價(jià)格比較昂貴，且它的臨床有效性和安全性還需要時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證，目前臨床上并未大范圍推廣應(yīng)用。因此，新型抗凝藥物不太適用于中西部地區(qū)的患病人群，目前適用于廣大人群的抗凝藥物依然是華法林。我們?cè)谂c患者的溝通過(guò)程中了解到，在抗凝藥物選擇方面，患者目前傾向于選擇華法林。雖然華法林經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)時(shí)間的臨床驗(yàn)證且價(jià)格比較便宜，是中西部DVT患者的較好選擇，但該藥要求定期監(jiān)測(cè)INR.在這種情況下，要求基層醫(yī)師一定要有“抗凝是DVT的基礎(chǔ)治療的概念和華法令治療需要密切監(jiān)測(cè)INR的意識(shí)”,盡可能掌握華法林的相應(yīng)禁忌證和適應(yīng)癥才能更好的為患者服務(wù)，進(jìn)而提高患者的依從性。

    我希望有更多的媒介傳播DVT治療的正確途徑與理念，將這種概念積極傳播到基層，讓基層醫(yī)師了解相關(guān)疾病的概念和處理方法。當(dāng)遇到相關(guān)疾病時(shí)才能夠游刃有余的按照正確方式解決患者問(wèn)題，如此不但有效地分流了大醫(yī)院比較集中的就診人群，而且避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，相信通過(guò)這種方式，對(duì)有效提高廣大患者的臨床獲益更為有效。