病例介紹

    29歲女性患者，因不孕癥進行體內(nèi)受精，在胚胎移植后7天出現(xiàn)腹部膨隆，惡心，頭痛，感覺異常等癥狀而來醫(yī)院就診。

    體格檢查顯示腹部柔軟膨隆。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查顯示左側(cè)面癱伴輕度感覺異常，其余查體正常。NIHSS評分為3分。實驗室檢查孕檢為陽性，血紅蛋白濃度為165 g/L,紅細胞壓積為0.46,白蛋白降低為22g/L.CT顯示右側(cè)額頂葉低信號。隨后患者被轉(zhuǎn)診至一家三級醫(yī)院的卒中中心治療。

    患者到達該中心后開始接受阿司匹林、氯吡格雷以及預防性皮下注射肝素治療。CT血管造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段出現(xiàn)血栓，右側(cè)M3遠端閉塞（圖1）；雙側(cè)廣泛的胸腔積液。頭顱MRI-DWI序列顯示廣泛的右側(cè)大腦中動脈支配區(qū)缺血性梗死，MRI靜脈造影未顯示異常。自身免疫和易栓癥篩查均為陰性。

    患者否認凝血性疾病或卒中的既往史和家族史。腹部超聲顯示卵巢增大、腹水等，與卵巢過度**綜合征（OHSS）的診斷相符合。由于頸內(nèi)動脈較大的血栓和臨床穩(wěn)定性，患者開始使用靜脈內(nèi)肝素治療。

    在發(fā)病后3天，患者癥狀加重，出現(xiàn)完全性偏癱和構(gòu)音障礙。急診CT血管造影顯示之前觀察到的右側(cè)頸內(nèi)動脈遠端的血栓移至M1段遠端（圖2）。為給予rtPA溶栓治療，因為是亞急性病程?；颊哌M行了機械性血管內(nèi)取栓術(shù)，并取得了完全性血管再通?；颊叩呐R床體格檢查恢復到之前的基線水平，患者出院前行MRI檢查顯示出現(xiàn)新的梗死?；颊叱鲈汉筮M行了康復隨訪以及產(chǎn)科治療。

    討論

    OHSS是一種因不孕癥的促排卵治療而引起的疾病。該病研究報道的發(fā)病率為0.3%-6%.嚴重并發(fā)癥，即靜脈梗阻性疾病和極少見的動脈血栓栓塞性事件的發(fā)生率小于2%,但致殘率和致死率明顯。因此，醫(yī)生在治療不孕癥的年輕患者時需要考慮這種可能性。

    根據(jù)卵巢的體積和相關(guān)癥狀，OHSS可分為輕、中、重度三種。血栓栓塞性并發(fā)癥與OHSS的嚴重性相關(guān)。嚴重的OHSS特征性表現(xiàn)包括卵巢增大、大量的腹水胸水、電解質(zhì)紊亂以及嚴重的低血容量。

    OHSS在懷孕的前三個月更常見，癥狀通常在HCG治療5-10天后出現(xiàn)。出現(xiàn)嚴重OHSS的危險因素包括年輕、誘導的卵泡數(shù)量多、卵泡**素受體的多態(tài)性、多囊卵巢綜合征以及甲減等。令人驚訝的是，易栓癥并不是嚴重OHSS的危險因素。

    在少有的繼發(fā)于嚴重OHSS的腦動脈梗死的病例中，主要是以大腦中動脈血栓為主。此外證據(jù)顯示亞臨床卒中可能未被診斷。超過生理水平的雌激素和白細胞增多被認為是導致血栓栓塞性并發(fā)癥的原因。

    OHSS導致的血栓栓塞性疾病的病理生理學的機制尚不完全清楚，可由許多因素導致。在HCG的**下，卵巢釋放出血管活性多肽，導致液體外滲至腹膜外間隙，導致血液濃縮。腹水和擴大的卵巢會減少靜脈回流，促使血液凝滯。

    OHSS中通常會發(fā)生白細胞增加，其在內(nèi)皮損傷的過程中發(fā)揮重要作用。激活的中性粒細胞釋放出組織蛋白酶G會破壞內(nèi)皮的完整性，使促栓性的細胞外基質(zhì)暴露。與對照者相比，OHSS患者中還觀察到組織因子和凝血酶濃度增加，抑制性以及纖維溶解性通路的因子減少。

    治療

    OHSS患者發(fā)生動脈性卒中很少見。因為卒中通常是由于嚴重OHSS進展所致，預防OHSS本身發(fā)生似乎是一種明智的方法。然而，OHSS的許多病理生理學機制仍不明確，缺乏風險評估工具。在進行不育癥治療之前進行易栓癥篩查或許可行，但似乎成本效益比較小。一些作者提議早期終止妊娠可以防止卒中的進展。

    產(chǎn)科醫(yī)生一般會在出現(xiàn)OHSS時就采用預防性肝素治療，治療性的肝素化可能會減少卒中的發(fā)生率。支持性的治療，如靜脈補液，白蛋白以及糾正電解質(zhì)紊亂等也是OHSS治療中重要的一方面。糾正低血容量和血液濃縮最終可能會降低血栓形成的風險，幫助預防后續(xù)卒中的發(fā)生。

    也許是因為該病相對很少見，OHSS發(fā)生急性動脈血栓栓塞事件治療的最好的方法尚未建立。許多病例報告的結(jié)果支持，除了標準的OHSS治療以外，需采用普通肝素與阿司匹林治療。動脈內(nèi)rtPA治療結(jié)果喜憂參半；2例患者實現(xiàn)血管再通，1例患者在胚胎移植后7天死亡。

    通常，靜脈注射rtPA是妊娠期禁忌癥，因為會對胎盤有干擾；不過如果患者病情嚴重，面臨死亡也需要個體情況個體分析。目前沒有數(shù)據(jù)支持在這類人群中進行血管內(nèi)取栓治療。最終來說，個體化的治療需要根據(jù)孕婦的情況而定。

    學習要點

    在出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損和有近期卵巢**史的年輕患者中，需考慮到急性缺血性卒中，盡管它比靜脈性并發(fā)癥少見。

    卵巢過度**綜合征的病理生理學促使高凝狀態(tài)，血液淤滯，內(nèi)皮損傷；使得正在進行不育癥的女性存在發(fā)生血栓栓塞性事件的高危風險。

    對于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者立即采用靜脈普通肝素和阿司匹林治療可取得較好的預后。需要進一步研究明確全身或動脈內(nèi)rtPA治療或機械取栓治療的療效。