格 檢查可以幫助我們進(jìn)行病因分析、危險(xiǎn)分層、并發(fā)癥分析以及病情變化觀察。對于心臟科醫(yī)生來說，生命體征、一般情況、心肺體征和心肺外體征這幾項(xiàng)內(nèi)容都是不 可或缺的。2014年11月29日至30日，第十屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班暨中國全科醫(yī)師心血管疾病培訓(xùn)2014在北京召開。北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟內(nèi)科的 郭靜萱教授做了題為《體格檢查在心血管疾病中的應(yīng)用》的精彩報(bào)告。

    【病例一】

    男性，23歲，就診前3天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38-40°C,伴咳嗽、咳少量白痰，伴乏力、納差，無胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

    查體：神清，精神差，T 39.5°C,HR 62次/分，BP 110/60mmHg,R 18次/分。咽部充血，雙側(cè)扁桃體II°腫大，可見膿點(diǎn)，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。

    體溫39.5°C,但心律僅為62次/分，心律變化與體溫不平行。遂行心電圖檢查，結(jié)果為II°房室傳導(dǎo)組織，2:1下傳。CKMB、CK、肌鈣蛋白均升高。

    診斷：急性心肌炎

    【病例二】

    男性，31歲，胸痛4h就診，就診時(shí)胸痛已緩解，伴輕微氣短，可平臥。

    查體：神清，T 36.5°C,HR 120次/分，BP 105/60mmHg,R 35次/分。雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。

    心電圖：V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05mV.Tnl 0.86ng/ml,BNP 839pg/ml

    接診醫(yī)生考慮：患者心律增快并呼吸頻率增快，不宜用急性冠脈綜合征表現(xiàn)解釋。

    心臟聽診發(fā)現(xiàn)P2明顯亢進(jìn)。血?dú)夥治觯篜H 7.49,PO2 58mmHg,PCO2 29mmHg.D二聚體 2.63ng/ml.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右房、右室擴(kuò)大，PASP 63mmHg.CTPA示：右肺動(dòng)脈大面積肺栓塞。

    診斷：肺栓塞（高危）

    提示：要注意生命體征與臨床表現(xiàn)是否相符！

    【病例三】

    男性，68歲，持續(xù)胸骨后疼痛3h就診，伴大汗，無呼吸困難。就診時(shí)精神煩躁，坐臥不安。既往有糖尿病史，否認(rèn)高血壓病史。

    查體：神清，T 36.5°C,HR 85次/分，BP 110/70 mmHg,R 18次/分。雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。

    心電圖未見明顯ST-T改變。Tnl <0.01 ng/ml.

    超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。

    診斷：主動(dòng)脈夾層

    【病例四】

    男性，59歲，急性下壁、側(cè)壁心肌梗死、急診PCI術(shù)后3天，訴惡心、劍突下不適。

    查體：神清，神志淡漠，T 36.5°C,HR 100次/分，BP 120/65 mmHg,R 18次/分。雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心音低，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。言語、肢體活動(dòng)均無障礙。

    心電圖符合心梗后心電圖演變過程。復(fù)查CKMB已恢復(fù)正常，Tnl/TnT均較前降低。

    床旁超聲心動(dòng)圖示：心臟破裂。

    診斷：心臟破裂

    提示：精神狀態(tài)是診斷疾病的第一印象

    【病例五】

    女性，82歲，急性下壁、后壁心梗，急診PCI術(shù)后5天，突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸。

    查體：神清，雙肺可聞及滿布細(xì)濕啰音，心律齊，心音略低，可聞及心尖部收縮中晚期喀拉音，收縮期3/6級粗糙吹風(fēng)樣雜音，未聞及心包摩擦音。

    患者心衰加重的原因是什么？

    急查床旁超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣**肌腱索斷裂，二尖瓣關(guān)閉不全，重度二尖瓣反流。

    【病例六】

    女性，62歲，急性下壁心梗后3天，已由CCU轉(zhuǎn)至普通病房，無胸痛、呼吸困難，生活可自理。

    主管醫(yī)生常規(guī)查房時(shí)，在患者心前區(qū)聽到高調(diào)樂鳴音，心尖部最明顯，2天后患者猝死。

    聞及心臟樂鳴音的當(dāng)日，急查床旁超聲心動(dòng)圖：心臟下壁破裂，纖維素包裹，心腔內(nèi)可見浮片（假性心室壁瘤）。

    心臟雜音

    最常見：位于心前區(qū)的一過性或持續(xù)性收縮期雜音。

    病理基礎(chǔ)：缺血所致**肌功能不全，左心室擴(kuò)大繼發(fā)二尖瓣關(guān)閉不全，室間隔穿孔。

   【病例七】

    女性，34歲，近1個(gè)月無誘因反復(fù)胸痛，每次持續(xù)30分鐘-2小時(shí)左右，服用鎮(zhèn)痛藥物后緩解，伴持續(xù)發(fā)力，不伴出汗。5小時(shí)前再發(fā)胸痛，持續(xù)不緩解。

    心電圖：III、avF導(dǎo)聯(lián)qR型，T波倒置。

    cTnT 2.36 ng/ml,CKMB 236 U/L,CK 4785 U/L,NT-proBNP 35 pg/ml.

    初步診斷：急性心肌梗死？

    查體：神清，T 37°C,HR 80次/分，BP 135/65 mmHg,R 20次/分。雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。掌指關(guān)節(jié)可見紫紅色斑疹，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級。

    當(dāng)日改查Tnl <0.01 ng/ml.

    掌 指關(guān)節(jié)可見紫紅色斑疹為Gottron征，可見于急性皮肌炎病例。慢性炎癥性肌病因?yàn)樵诩∪庑迯?fù)的過程中，存在胚胎基因的表達(dá)，可能出現(xiàn)TnT及CKMB 的升高，且CKMB:CK=1 : 5-10,而Tnl不會(huì)升高[Int J Biomed Sci.2013,9（2）：107-111].

    診斷：皮肌炎（高度疑診）

    提示：心肺外體征有助于鑒別系統(tǒng)性疾病的心肌損害

    【病例八】

    女性，47歲，簡短發(fā)熱1月余。于外院不規(guī)律使用抗生素治療，仍反復(fù)發(fā)熱。近2日出現(xiàn)氣短，就診于我院發(fā)熱門診。發(fā)病以來，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無腹痛、腹瀉，無尿路**癥狀。

    心電圖：未見明顯ST-T改變。胸片：大致正常胸片。

    血常規(guī)：WBC 15.63*10^9/L,Neut 89.3%.Tnl:< 0.01 ng/ml.

    首診醫(yī)師查體：神清，T 38.5°C,HR 90次/分，BP 120/65 mmHg,R 24次/分。眼部無紅腫，扁桃體不大。平臥時(shí)可見雙側(cè)耳垂擺動(dòng)，雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心音有力，未聞及雜音及附加音，無心包摩擦音。周圍血管征（-），無皮疹、甲下出血等表現(xiàn)。

    疑診：發(fā)熱原因待查？（細(xì)菌性心內(nèi)膜炎？）

    上級醫(yī)師查體：頸部血管搏動(dòng)系頸靜脈搏動(dòng)，而非頸動(dòng)脈搏動(dòng)。

    超聲心動(dòng)圖：三尖瓣贅生物，三尖瓣關(guān)閉不全、重度反流（右心）。

    追問病史：患者有腳氣合并感染，反復(fù)破潰，無靜脈藥癮史。

    診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎

    提示：左、右心的感染性心內(nèi)膜炎全身體征大不同

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