**總醫(yī)院心內(nèi)科 陳韻岱。關(guān)于藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療需要使用多久，12個(gè)月后是否應(yīng)該繼續(xù)使用，可以說現(xiàn)有證據(jù)相互矛盾，且多是回顧性研究，尚缺少大樣本的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，不同研究所定義的高危人群不盡相同。

　　12個(gè)月仍為藥物洗脫支架置入基準(zhǔn)療程

　　當(dāng)前多數(shù)證據(jù)及指南推薦，藥物洗脫支架置入術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間通常為12個(gè)月。鑒于醫(yī)療費(fèi)用以及安全性的考慮，延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板療程需謹(jǐn)慎。此時(shí)需要關(guān)注越來越多的支架內(nèi)血栓形成的高危風(fēng)險(xiǎn)因素以及出血風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床醫(yī)生面對(duì)的患者是復(fù)雜的。醫(yī)生既要遵循指南，又要不斷探索和創(chuàng)新。

　　心臟科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床四重因素綜合判斷以選擇個(gè)體化雙聯(lián)抗血小板治療療程（圖1），而不是根據(jù)正在進(jìn)行的臨床研究結(jié)果決定雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。因此，最需要的可能是首先建立統(tǒng)一的患者危險(xiǎn)分層體系，以及藥物支架分類，然后再評(píng)估需要延長(zhǎng)或縮短雙聯(lián)抗血小板治療療程。

　　據(jù)危險(xiǎn)分層適時(shí)調(diào)整

　　對(duì)于低危患者，如簡(jiǎn)單病變、簡(jiǎn)單介入操作和較高出血風(fēng)險(xiǎn)者，可僅給予常規(guī)療程治療6～12個(gè)月；對(duì)于存在較多復(fù)雜臨床因素的高危者，如存在較多冠心病危險(xiǎn)因素，在抗小板治療過程中有重復(fù)血栓事件發(fā)生，病變涉及左主干、多支、鈣化、彌漫性長(zhǎng)病變，或急診介入術(shù)、擬采用多支架、復(fù)雜介入治療技術(shù)等存在高危血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者，則應(yīng)采取更加積極、長(zhǎng)期的雙聯(lián)抗血小板治療1～2年，甚至更長(zhǎng)。但是，應(yīng)提前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，結(jié)合臨床情況和靶病變情況，綜合評(píng)估發(fā)生抗血小板藥物抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)注意識(shí)別出血高危者，進(jìn)行合理規(guī)范的個(gè)體化方案。

　　新技術(shù)將助力療程確定

　　目前，臨床已能實(shí)現(xiàn)氯吡格雷基因檢測(cè)以及血小板功能檢測(cè)。盡管美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院指南僅將這些檢測(cè)列為Ⅱb級(jí)推薦，但無疑這些檢測(cè)手段有助于提供更多臨床信息，有助于藥物洗脫支架置入術(shù)后患者制定和調(diào)整雙聯(lián)抗血小板治療療程。今后，臨床研究需重點(diǎn)回答這些檢測(cè)手段能否作為制定藥物洗脫支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療療程的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，指導(dǎo)患者的個(gè)體化用藥。

　　另外，新的影像學(xué)技術(shù)為選擇雙聯(lián)抗血小板治療療程帶來新希望，例如光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)可通過評(píng)價(jià)藥物洗脫支架置入術(shù)后覆蓋情況以及內(nèi)皮化程度，為確定雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間提供有益信息。

　　需要強(qiáng)調(diào)，對(duì)于抗血小板治療可能存在禁忌，近期需行有創(chuàng)手術(shù)、擇期手術(shù)，需要聯(lián)用抗凝治療，依從性差的患者，裸金屬支架不應(yīng)該被遺忘。這樣有助于從源頭上避免長(zhǎng)期雙聯(lián)抗小板治療所導(dǎo)致的不必要臨床風(fēng)險(xiǎn)。