惡性胸腔積液是腫瘤晚期最常見的并發(fā)癥之一，也可作為惡性腫瘤的首發(fā)癥狀出現，或是腫瘤治療后復發(fā)的癥狀。惡性胸腔積液可來源于原發(fā)胸膜的惡性腫瘤，胸腔內腫瘤，或胸腔外腫瘤通過血道轉移、淋巴道轉移或直接播散轉移。

    盡管所有的惡性腫瘤均可引起惡性胸腔積液,統計結果表明，約有75%是來源于肺癌、乳腺癌、卵巢癌及淋巴瘤，約7%找不到原發(fā)病灶。轉移性腺癌為最常見的病理類型，原發(fā)胸膜的惡性胸腔積液為惡性間皮瘤。

    無論惡性胸腔積液來源于何，一旦發(fā)現提示，患者預后不良，生存期一般小于6個月，且嚴重影響患者生活質量。因此，正確診斷并有效控制惡性胸腔積液有著重要的臨床意義。

    惡性胸腹腔積液的發(fā)生機制

    正常情況下，胸腔和腹膜腔內都有少量的液體在起著潤滑作用，其產生和吸收處于一種平衡狀態(tài)。惡性胸腔積液定義為胸腔內出現腫瘤細胞。

    轉移性惡性胸腔積液一般由于臨近腫瘤如肺癌、乳腺癌和胸壁惡性腫瘤的直接浸潤。腫瘤癌栓使臟層胸膜功能障礙，或腫瘤通過血道轉移至臟層胸膜，使胸膜腔積液的回流吸收受阻出現胸腔積液。

    若侵犯淋巴結造成淋巴管的破壞，還可產生乳糜胸；血管內皮生長因子介導的使毛細血管的通透性增加，也是惡性胸膜腔積液產生的原因之一。

    腫瘤患者胸腔內無腫瘤細胞，但有非腫瘤直接導致的胸腔積液，如縱隔腫瘤浸潤、支氣管堵塞、放療、肺梗死及上腔靜脈綜合征等，稱為“類惡性胸腔積液”.20%——30%的非霍奇金惡性淋巴瘤和霍奇金惡性淋巴瘤伴有胸腔積液。大多數的霍奇金淋巴瘤為“類惡性胸腔積液”,原因是胸導管堵塞；大多數的非霍奇金淋巴瘤伴有胸腔積液為T細胞類型，是由于腫瘤直接浸潤胸膜引起。

    惡性胸腔積液診斷

    惡性胸腔積液的診斷一般通過患者的病史、體檢、胸腔積液的生化檢查、細胞病理學檢查以及影像學檢查來確定?；颊叱３霈F氣短、咳嗽以及活動受限等癥狀。大多數來源腺癌的惡性胸腔積液無胸痛，而60%的胸膜間皮瘤患者伴有持續(xù)性胸部鈍痛或局限性胸痛。

    影像學檢查

    X線側位攝片可檢測50ml胸腔積液，表現為肋膈角消失，半月形沿胸壁陰影。大量胸腔積液可表現為縱膈向對側移位。

    胸部超聲檢查可檢測到5ml的胸腔積液，并可作為胸腔穿刺或置管定位，表現為低回聲胸膜增厚，界限常不規(guī)則，有時因胸腔積液含有細胞碎片而不均勻。

    懷疑惡性胸腔積液時應進行胸部、腎上腺及肝臟的CT檢查，尋找腫瘤原發(fā)病灶及明確腫瘤轉移范圍。CT診斷特異性為22%——56%,敏感性為88%——100%,具體表現有胸膜環(huán)形增厚，胸膜呈結節(jié)樣改變，臟層胸膜增厚大于25px和縱膈胸膜受侵等。

    胸膜間皮瘤表現有葉間胸膜受累，胸膜廣泛增厚，可呈“波浪形”結節(jié)，有時可合并鈣化。

    胸腔積液檢查分析

    目前，超聲定位指導下行胸腔穿刺或置管引流胸腔積液后進行生化及脫落細胞學檢查為常規(guī)檢查。

    惡性胸腔積液主要為滲出液，國外使用的“LIGHT”標準包括LDH、膽固醇及蛋白含量的檢測。

    惡性積液細胞計數常大于50%（大于85%提示結核性胸膜炎、結節(jié)病或淋巴瘤），紅細胞及嗜酸性粒細胞增多。生化檢查蛋白增加（>3g/L），LDH增高（>1000U/L），pH值及糖含量降低等。

    胸腔積液中腫瘤標志物如CEA、CA125、CA199、DNA異倍體等檢測對診斷可提供一定幫助。

    胸膜活檢術

    對胸腔積液檢查未得到細胞學證實的患者可考慮應用胸膜活檢。應用Abrams胸膜活檢針的報道稱，其診斷胸膜間皮瘤特異性為31%,腺癌為69%.應用CT或超聲引導下的胸膜活檢，敏感性可達86%——100%,特異性達100%.

    外科和內科胸腔鏡的胸膜活檢術近年來也逐漸應用于臨床。

    惡性胸腹腔積液治療

    穿刺放液和腔內置管閉式引流

    胸腔穿刺術放液簡單、快速、安全，但對晚期腫瘤患者此法只能緩解癥狀72小時，需重復穿刺。

    胸腔置管閉式引流術是在胸腔穿刺的基礎上，將引流管置入胸腹腔，外接引流袋引流積液。這種方法減少穿刺次數，利于后續(xù)的腔內注藥，是目前臨床常用方法。

    藥物治療

    藥物治療是目前惡性胸腹腔積液最主要的方法。全身給藥達到局部的藥物濃度低，效果不佳。局部用藥能達到較高的藥物濃度，毒副反應小，因此更為常用。腔內應用的藥物主要有：

    硬化劑：向胸腹腔注入硬化劑會引起炎癥反應、促進纖維蛋白沉積，使臟壁層胸膜粘連，從而控制胸腔積液生長。常用滑石粉、四環(huán)素及其衍生物、腫瘤壞死因子、干擾素、白介素-2等。主要不良反應有高熱、疼痛、急性呼吸窘迫綜合征等。2010年BTS指南指出，在使用硬化劑之前，可用利多卡因3mg/kg（最多250mg）腔內注射緩解疼痛。

    化療藥物：常用鉑類、氟尿嘧啶、博來霉素、阿霉素及依托泊苷等。報道稱順鉑聯合熱灌注治療肺癌引起的胸腔積液有效率達83%,患者耐受性良好。

    生物反應調節(jié)劑：常用白介素、香菇多糖、沙培林、高聚金葡素、胞必佳等。報道稱IL-2治療胸腔積液總有效率為76.7%,IL-2聯合順鉑治療惡性胸、腹腔和心包積液的有效率達92.3%.

    中藥制劑：常用欖香烯乳、華蟾素、鴉膽子油乳、康萊特等。報道單用欖香烯胸腔內注射治療胸腔積液有效率為77.6%.

    基因治療：50%以上惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展與p53基因的異常表達有關。研究者觀察重組人p53腺病毒聯合順鉑腔內注入治療進展性惡性胸腹腔積液，有效率63%.

    抗腫瘤新生血管藥物：VEGF在惡性胸腔積液形成中起著重要的作用，報道稱腔內應用抗VEGF抗體即貝伐單抗聯合順鉑或單用順鉑治療NSCLC引起的惡性胸腔積液，貝伐單抗聯合順鉑有效率為83%,而順鉑組為50%.

    外科治療

    胸腔鏡下胸膜固定術：內科胸腔鏡和電視輔助胸腔鏡外科手術（VATS）在胸膜固定術中均已廣泛應用。多項研究表明，通過胸腔鏡噴灑滑石粉劑治療MPE的成功率在77%-100%.

    胸膜切除術及胸腔-腹腔分流術：胸膜切除手術病死率高（10%——19%），并發(fā)癥包括膿胸、出血、呼吸循環(huán)衰竭等。胸腔-腹腔分流術（PVS）被用于治療頑固性胸腔積液，患者會出現分流管腔堵塞、血栓等術后并發(fā)癥。

    小結

    目前惡性胸腔積液的診斷及治療已有了長足的發(fā)展，特別是影像檢查、胸腔積液生化分析以及細胞病理學檢查的進步。隨著分子生物學的快速發(fā)展，特別是靶向藥物為治療惡性胸腔積液開辟了新的治療手段。相信在不久的將來，新技術新藥物一定可以為惡性胸腔積液患者帶來更大的福音。

    作者：劉基巍黃力大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院