清末民初名醫(yī)張錫純先生醫(yī)術精湛，治學嚴謹，重視臨床實踐，以其富有創(chuàng)新精神而著稱。其制方遣藥不循常法，遵古而不泥古，以親身臨床實踐為依據(jù)，審機觀變，別出心裁，獨具匠心。在其所著《醫(yī)學衷中參西錄》一書近200首方劑中，幾無古方。從諸多方劑中，更可見先生儒學之淵博、醫(yī)學造詣之精深、制方之巧妙，且方名又意趣頗多。筆者就先生創(chuàng)制之“建瓴湯”，淺述拙見如下。

    別出心裁  高屋建瓴

    《素問·脈解篇第四十九》：“肝氣當治而未得，故善怒。善怒者，名曰煎厥。”《素問·調經(jīng)論篇六十二》：“血之與氣并走于上，則為大厥。”《素問·生氣通天論篇第三》：“陽氣者大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”張氏“細思三節(jié)經(jīng)文”，認為這是對后世所云之中風（類中風）最早的文字記載，前哲已認識到中風與“怒”密切相關，是氣血沖菀于上所致之證。張氏云：“蓋肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴發(fā)，挾氣血而上沖腦部，以致昏厥。”從而更進一步明確了中風之病位在肝。劉河間“遂創(chuàng)五志過極動火，而猝中之論”，就屬這種類型。張氏認為此“即  西人所謂腦充血之證”。

    張氏認為“凡病之來皆予有朕兆”。中風證“其朕兆之發(fā)現(xiàn)實較他證為尤顯著，且有在數(shù)月之前，或數(shù)年之前，而其朕兆即發(fā)露者”。張氏通過多年臨床觀察，把中風之臨床表現(xiàn)歸納為：1.其脈必弦硬而長，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無緩和之意。2.其頭目時常眩暈，或覺頭中昏憒、多健忘，或常覺痛，或耳聾目脹。3.胃中時覺有氣上沖，阻塞飲食不能下行；或有氣起自下焦，上行作呃逆。4.心中常覺煩躁不寧，或心中時發(fā)熱，或睡夢中神魂飄蕩。5.或舌脹、言語不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行動腳踏不穩(wěn)、時欲眩撲，或自覺頭重足輕，腳底如踏棉絮。

    張氏認為是證“古人立言簡括，恒但詳究病源，而不細論治法”。他“洞悉致病之由”，繼而“酌定建瓴湯一方”。建瓴者，《辭源》云：“建，傾倒，《集》訓覆。瓴，盛水瓶?；蛞躁矠椋?.瓦溝。2.屋檐瀉水的溝槽?！妒酚?middot;高祖本紀》。”高祖紀六年，大臣田肯對高祖說，陛下得擒韓信，又建都于關中，“秦、形勝之國……地勢便利，其以下兵于諸侯，譬猶居高屋之上建瓴水也。”《說文》：“高祖本紀曰：譬猶居高屋建瓴水。如淳曰瓴、盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之勢易也。”張氏制方名曰“建瓴”，意在此劑“服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈”。

    獨辟蹊徑  引血下行

    關于中風之病因學說，唐、宋之前，諸醫(yī)家多持外風入中之說，迨至金元時代，劉河間以“心火暴盛”為論；李東垣以“正氣自虛”為說；朱丹溪以“濕痰生熱”為據(jù)。張氏認為，河間雖知“此證非外襲之風，乃內生之風，實因五志過極，動火而猝中”，“然因未悟《內經(jīng)》所謂血之與氣并走于上之旨，是以所用之方，未能絲絲入扣，與病證吻合也。至其方中有防風、柴胡、桂、附諸品，尤為此證之禁藥。”

    張氏探經(jīng)朔源，并通過長期臨床實踐，和“平生閱歷所得”，知斯證乃“肝膽之火挾氣血上沖腦部”所致，“欲治此證，當清火、平肝、引血下行”為法。并悟得仲師《金匱要略》風引湯，“方用石藥六味”，“且諸石性皆下沉，大黃尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龍骨、牡蠣與紫石英同用，善斂沖氣，與桂枝同用，善平肝氣。肝沖之氣不上干，則血之上沖者自能徐徐下降也”之道理，所以張氏創(chuàng)制建瓴湯，方中“重用赭石、龍骨、牡蠣且有加石膏之時，實竊師風引湯之意也”。藥用龍骨、牡蠣、白芍以鎮(zhèn)肝息風；牛膝、代赭石降胃，平肝，鎮(zhèn)沖，引血下行；生山藥、生地、柏子仁滋陰，補腎斂腎；生山藥且“能調和金石之藥與胃相宜，猶白虎湯用甘草、粳米之義”。鐵銹水者，《綱目》謂有“平肝墜熱”之功；陶華云其“鐵銹水和藥服，性沉重，最能墜熱開結”。張氏更云其“能鎮(zhèn)安神經(jīng)，又能定心平肝也”。“清其臟腑之熱，滋其臟腑之陰更降其臟腑之氣，以引腦部所充之血下行”，其證焉能不愈。張氏藥用降胃、平肝、鎮(zhèn)沖、引血下行之劑治療中風，誠為治療斯證又“別開一門徑矣”。

    為了預防中風，張氏在偶有一二發(fā)現(xiàn)征兆時，即應服用建瓴湯治療。并強調服用此方“必服至脈象和平，毫無弦硬之意，而后始可停止也”。否則容易復發(fā)，實乃經(jīng)驗之談。