【PPT】子宮頸上皮內瘤變(CIN)與子宮頸癌 - 醫(yī)學資源下載
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上傳日期：2013-04-08 14:26:20

子宮頸上皮內瘤變(CIN)與子宮頸癌 子宮頸上皮內瘤變(CIN)與子宮頸癌 子宮頸癌流行病學 子宮頸癌與HPV感染 癌前病變（CIN）與子宮頸癌的發(fā)生與病理 子宮頸癌的臨床分期 子宮頸癌(cervical carcinoma) 女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤， 子宮頸癌占第一位（9．9 8／10萬）。 發(fā)病高峰年齡30~50歲。 死亡高峰年齡70~75歲。 中國地區(qū)分布農村高于城市， 山區(qū)高于平原。 子宮頸癌流行病學 子宮頸癌在全世界占婦女常見惡性腫瘤第二位， 1999年全球新發(fā)病例37.12萬例, 2000年全球新發(fā)病例46.8萬，80%發(fā)生在發(fā)展中國家， 年輕患者發(fā)病有增高的趨勢。 （Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。 腺癌發(fā)病率也增高，且在20～34歲年齡組患者中顯著增長。 宮頸癌的流行病學 我國每年新增病例13.15萬人，占世界總發(fā)病人數1/3， 每年約5萬人死于宮頸癌。 我國40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3％ 。 （萬磊等，中國腫瘤臨床2004，31（10）：547－549） 存在種族、民族間的差異：**爾族的宮頸癌死亡率最高；其次是蒙古族、**；藏族、苗族、彝族較低。 農業(yè)人口多于非農業(yè)人口，多來自經濟落后的偏僻農村或缺水的山區(qū)。 宮頸癌的流行病學 在我國中西部的部分地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病與死亡率幾十年來始終居高不下。 甘肅武都、山西陽城等縣，宮頸癌死亡率高達36／10萬，超過全國宮頸癌死亡率的10倍，遠高于世界平均水平（8／10萬）。 在性生活紊亂的婦女和城市流動婦女人口中患宮頸癌的危險性較高。 宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖 （根據1973-75, 1990-92中國死因調查） 宮頸癌危險因素研究的歷史 1800’s: 與性行為相關 1960’s-80’s: 感染因子 (HSV-2) 1980’s-90’s: 發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關 1990‘s-: 被確認為宮頸癌的主要病因 - 99.7%的宮頸癌都可檢測到高危HPV DNA - 持續(xù)HPV+/HPV-的相對危險比(OR)高達250 - 歸因危險百分比(ARP)超過 95% - HPV-者幾乎不會發(fā)生宮頸癌(99%NPV) 宮頸癌的病因的研究危險因素 第一類 行為危險因素：性生活過早、多個性伴侶、多孕多產、社會經濟地位低下、營養(yǎng)不良及性混亂等； 第二類 生物學因素：細菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。 遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。 宮頸癌的病因的研究病毒與子宮頸癌 研究表明子宮頸癌的發(fā)生與 *單純瘡疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有關、 但流行病學不支持。 *人類巨細胞病毒（HCMV)有關， 但證據不足。 近年來隨分子生物學和分子流行病學發(fā)展發(fā)現(xiàn)HPV與腫瘤關系日益得到重視。 宮頸癌的病因的研究 1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒， Zur Hausen(1982)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關的假設 國內外學者就HPV感染與宮頸癌的關系進行了大量的研究。 (Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997 ) 1995年IARC專題討論會認為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。 WHO于宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素。 (Turek ,1996) HPV與宮頸癌的關系 子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥 子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)和預防的 子宮頸癌有望被徹底消滅的癌癥 宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預防、治療、治愈的，關鍵在于早期預防和消除HPV感染。 宮頸癌的病因的研究HPV與子宮頸癌 約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關。 HPV分為低危型HPV和高危型HPV。 低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。 高危險型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內瘤樣病變 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的發(fā)生相關。 HPV與子宮頸癌 在檢出的所有類型中： HPV16占50％， HPV18占14％， HPV45占8％， HPV31占5％， 其他類型占HPV占23％。 HPV與子宮頸癌 HPV16、18型感染很普遍，沒有明顯的地區(qū)差異 一些HPV型別的感染有地區(qū)差異： HPV45型在非洲西部很常見， HPV39、59僅在美洲的中部和南部出現(xiàn) HPV52，58則在中國婦女中檢出率較高。 HPV的類型與宮頸癌的病理類型有關： HPV16：宮頸鱗狀上皮細胞癌中占51%， HPV18：宮頸腺癌中占56％， 宮頸腺鱗癌中占39％。 Prevalence of HPV Genotypes in Invasive Cancers HPV 感染的人群分布 HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性行為習慣。 HPV感染通過性生活傳播，通常無癥狀。 HPV感染十分常見， 全世界婦女中，每年約有4％～20％的新感染病例。 年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在18～28歲。 對于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種HPV的終生累積概率可高達60％-70%。 HPV 感染的幾個要素 HPV 感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染。而且大多數30歲前婦女會在感染HPV 9-15個月后通過自身免疫把病毒清除掉。 而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風險增加250倍。 持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CIN III病變至癌變的必要條件。 HPV DNA在30歲者相對低 >30歲、高危HPV（+）、PAP（-）發(fā)展成HSIL者高于HPV（-）者116倍 HPV與宮頸癌 HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關的腫瘤期。 宮頸癌有一系列的癌前病變，它的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質變、漸變到突變。 宮頸癌前病變的典型形式是不典型增生和原位癌。 HPV感染是宮頸病變的重要“元兇” 缺乏明顯或明確的臨床表現(xiàn)。 HPV的感染形式 游離型 病毒DNA位于宿主染色體之外， 呈低度復制狀態(tài)：宮頸良性病變、CIN I 整合型 病毒基因整合到宿主細胞的DNA中: CIN III、宮頸癌 HPV DNA原位雜交在宿主細胞內陽性信號 分為三型： * 彌漫細顆粒型-游離型、 * 點滴型-整合型、 * 兩種的混合型。 良性和癌前病變HPV DNA以游離形式存在 惡性腫瘤主要為HPV DNA整合于宿主細胞內 低度鱗狀上皮內病變（CIN I)： 彌漫型顆粒表型，為病毒游離型感染. 高度鱗狀上皮內病變（CIN III、宮頸癌）： 為非顆粒狀，病毒的整合型感染。 (Cullen AP et al, J Virol, 1991 ) 惡變并不是絕對需要病毒整合， 在一些宮頸癌中只檢測到游離狀態(tài)的HPV。 （zur Hausen H. Biochem Biophys Acta, 1996） HPV現(xiàn)患率與宮頸癌發(fā)病率變化圖 宮頸癌的病理發(fā)展過程 正常子宮頸上皮組織學 宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮 原始鱗柱交界部位（鱗柱交界） 鱗狀上皮（squamous epithelial cell） 基底層 中層 表層（未角化、層角化層） 柱狀上皮（columnar epithelial cell） 子宮頸鱗柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生兒期、幼兒期、 青春生育期、老年期 移行帶 (transformation zone) 原始鱗柱交界部位與移行帶（ squamo-columnar junction and transformation zone ) 出生時 生育期 老年期 正常子宮頸糜爛的修復 柱狀上皮被鱗狀上皮替代機制： 子宮頸鱗狀上皮化（ squamous epithelization）： 宮頸鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底膜間 子宮頸鱗狀上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱狀上皮下儲備細胞增生轉化為鱗狀上皮 子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia） CIN: 宮頸不典型增生(癌前病變) (atypical hyperplasia) 宮頸原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宮頸不典型增生 （輕度→中度→重度） 原位癌 早期浸潤癌 子宮頸上皮內瘤變 病理特點 宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度異型細胞代替。其特點： 異型細胞由基底膜以上向表面延伸； 細胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多； 細胞極向紊亂至消失。 子宮頸上皮內瘤變的病理特點 輕度不典型增生（CIN Ⅰ級） * 細胞異型性輕， * 異常增殖細胞位于 上皮層下 l／3， * 中、表層細胞正常。 子宮頸上皮內瘤變的病理特點 輕度不典型增生（CIN Ⅱ級） 中度不典型增生 （CIN Ⅱ級）： * 細胞異型性明顯， * 異常增殖細胞限于上皮層的下2／3，未累及表層。 * 基底膜完整 子宮頸上皮內瘤變的病理特點 輕度不典型增生（CIN Ⅲ級） 重度不典型增生 （CIN Ⅲ級）： * 細胞異型性顯著， * 異常增殖細胞擴展 至上皮層的2／3以上 或可達全層。 * 基底膜完整 子宮頸上皮內瘤變 宮頸原位癌（C

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