【PPT】（譚冠先）學習班經皮中心靜脈置管術基礎PPT課件 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：hailuoxunjing
資源分類：醫(yī)學 - 外科學
資源屬性：PPT
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上傳日期：2013-04-03 10:29:37

經皮中心靜脈置管術 Centra Venous Percutanous Catheterization 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 譚冠先 2008-12 No1 前言 ■ PCVC已有50年歷史 ■ 1952年Aubaniac報道鎖骨下靜脈穿刺中 心靜脈置管 ■ 重要臨床醫(yī)療技術 ■ 成功率高，安全性大 ■ 多種途徑 ■ 有一定并發(fā)癥 一、什么時候需要中心靜脈置管？ ■ 監(jiān)測中心靜脈壓： ● 評估血容量 ● 估右心負荷 ■ 肺動脈導管置入和監(jiān)測： ● 評估左心負荷 ■ 快速輸液 ● 創(chuàng)傷失血復蘇 ● 手術 ■ 注射藥物 ● 化療 ● 高濃度血管活性藥 ● 高能營養(yǎng)（大分子） ● 長時間抗生素治療 ● 刺激性大的藥物 ■ 中心經靜脈心內起搏 ■ 中心經靜脈心臟血管介入治療 ■ 臨時血液透析 ■ 外周血管條件差 ■ 反復穿刺 ■ 抽吸氣栓 二、經皮中心靜脈置管術的安全性與危險 ■ PCVC的安全性 ● 臨床應用已有50多年 ● 確認為常規(guī)的醫(yī)療技術 ● 成功率90%以上（成人） ● 與穿刺操作相關死亡率小于1：100,000 ● 氣胸 ● 血氣胸 ● 誤穿動脈 ● 局部血腫 ● 心臟穿破 ● 急性心包填塞 三、中心靜脈穿刺置管的途徑 ■ 頸內靜脈(IJV)途徑 ● 高位前路 ● 高位后路 ● 高位中央進路 ● 低位中央進路 ● 低位后路 ■ 鎖骨下靜脈(SV)途徑 ● 鎖骨下進路（途徑） ? 鎖骨中點 ? 鎖骨中點內側 (中、內1/3交點） ? 鎖骨中點外側 (中、外1/3交點） ? 其它 ■ 鎖骨下靜脈 ● 鎖骨上進路 ? Yaffa法 ? mes法 ? Haapamemi法 ? 鎖骨中點內側法 ■ 股靜脈 ■ 頸外靜脈 ■ 腋靜脈 ■ 上肢外周靜脈 ■ 臍靜脈（新生兒） 四、解剖學基礎 頸內靜脈應用解剖 ■ SV周圍解剖 頸內靜脈與鎖骨上緣交叉點至胸鎖關節(jié)內側緣距離（cm） 鎖骨下靜脈應用解剖 ■ SV走向及特點 ●腋靜脈 → 鎖骨下靜脈 → 頭臂靜脈 →上腔靜脈 ●鎖骨下靜脈位于鎖骨 中點內側與第1肋之間。 ● 長度 男：3.86cm ; 女：3.63cm ● 口徑 男：1.22cm ; 女：1.08cm ● 鎖骨下靜脈與鎖骨 下緣交角: 39.99 ±1.0° ■鎖骨下靜脈周圍解剖關系 ■ 鎖骨下靜脈周圍解剖關系 頸 外 靜 脈 頭部淺靜脈 頸外靜脈 鎖骨下靜脈、靜脈角或頸內靜脈。 口徑 上段4.11 ±0.12mm 中段5.25 ±0.15mm 下段6.29 ±0.17mm 在匯入鎖骨下靜脈上方2.5 ~ 5cm 有兩對靜脈瓣。 股靜脈應用解剖 ■股靜脈走向及周圍關系 下肢靜脈 → 股靜脈→髂外靜脈→ 髂總靜脈→下腔靜脈 上段：股鞘包裹（3~4cm） 外側：股動脈、股神經 腹股溝韌帶上方：腹膜腔、髂動脈 口徑：腹股溝韌帶下方：13.6±2.62mm 大收肌裂孔處: 8.8±2.1mm 五、穿刺及置管技術 ■Seldinger技術（導絲技術） A.薄壁細針穿刺 B.插入導絲至上腔 （下腔）靜脈 C.以導絲引導、套插入中心靜脈導管 D.退出導絲 ■ 可撕開外套管的管套技術（PICC） A.用可撕開針穿刺 B.退出針芯、保留外鞘 C.通過外鞘插入導管 D.退出外鞘并撕開 優(yōu)點：方便外周靜脈插管 PICC操作步驟 ■ 超聲定位引導下中心靜脈穿刺 ■ 超聲定位引導下中心靜脈穿刺應用 ● 頸動靜脈穿刺 ● 鎖骨下靜脈穿刺 ● 股靜脈穿刺 ● 腋靜脈穿刺 ● 尤其估計穿刺困難患者 ?優(yōu)缺點 六、深部靜脈穿刺置管的 實施（Selldinger的 技術） ■ 體位 ● 頸內靜脈穿刺置管 ? 仰臥，肩頸部墊薄枕， 頸部稍抬高，頭低腳 高20°~ 25°，使頸外 靜脈顯露 ? 頭后仰，轉向對側約30° ■ 鎖骨下靜脈穿刺置管 ■ 股靜脈穿刺置管 ■ 確認解剖學標志 ● 頸內靜脈穿刺置管 ?鎖骨下靜脈穿刺置管  ?股靜脈穿刺置管 ■ 技術操作 ● 試驗穿刺（22G/3.8cm針頭） ? 左手（或右）示指輕輕壓住進針點皮膚 ? 按血管解剖位置試探穿刺 ? 保持過度負壓（抽吸）推進 ? 有回血，確定進入預定靜脈 ? 確認進針方向、角度、深度 ? 定位手示指固定不動，退出試穿針頭 ? 換連接5ml注射器穿刺針按試穿進路穿刺 ● 穿刺 ? 右手（或左）持連接20G（6.4cm長）穿刺針的5ml注射器 ? 左手（或右）示指或拇指輕壓進針點皮膚 ? 測量進針點到擬進入靜脈點距離 ? 按試穿方向與皮膚成約30°角穿刺 ? 換左手（或右手）拇指輕壓進針點皮膚、示指置于進針方向（或擬進入靜脈）的體表標志輕輕壓住 ? 按試穿方向+解剖學+技術常規(guī)+患者情況保持注射器輕度負壓進針 ? 順暢回抽到血液，確認為靜脈后置入導引鋼絲 ■ 點評 ● 靜脈前后壁貫穿 ● 回血后動、靜脈的鑒別 ● 回血欠順暢 ● 置入J型導絲 ?確認靜脈血管，回血通暢 ?左手固定穿刺針 ?右手持導絲置入 ?置入導絲深度：通過針口5~8cm（成人），切勿進入心腔 ?置入導絲困難 ● 置入靜脈導管 ?用尖刀片挑開穿刺點皮膚→擴張→置管 ?導管頭端位置：上腔（或下腔）靜脈與右心房口交界之前部 ?置管深度估算 ?導管頭端位置確定 ?置管困難 ?導絲拔出困難 ● 導管深度 ● 導管頭端位置 頸內靜脈穿刺置管術 頸內靜脈穿刺定位標志及進針方向 頸內靜脈穿刺定位標志及進針方向 不同頸內靜脈進路的優(yōu)缺點（1） 不同頸內靜脈進路的優(yōu)缺點（2） 低位 鎖骨下進路鎖骨下靜脈插管 鎖骨下路鎖骨下靜脈穿刺操作示意圖 鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管 鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管 七、經皮中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥 1、機械性并發(fā)癥 2、置管引起的感染性并發(fā)癥 3、其他并發(fā)癥 ■中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥 ■PCVC并發(fā)癥的發(fā)生率 ● 誤穿動脈 頸內靜脈穿刺：Shah：1.9%（6000多例） 其他：3%~15% 筆者：3.5%（高位） 鎖骨下靜脈穿刺（鎖骨下進路）：Mansfield：3.7%（821例） 其他：1.6%~4.5% 筆者：0% ● 氣胸 頸內靜脈穿刺： Shah：0.5%（6000多例） 其他：0.2%~1.6% 筆者：0% 鎖骨下靜脈穿刺（鎖骨下進路）：Mansfield：1.5%（821例） 其他：0.8%~5.2% 筆者0% ■PCVC并發(fā)癥的發(fā)生率 血栓形成：約15% 血源性感染：約5%± ■中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥的預防措施 熟悉和運用解剖學知識 經過嚴格培訓 慎重選擇穿刺途徑和方法 嚴格遵守操作規(guī)范 細致操作 應用先進設備和技術：Selldinger’s和超聲 嚴格消毒、無菌操作 掌握留管適應癥、技術和時間 加強留管期間護理 要點： 1、經皮中心靜脈穿刺（PCVC）是一種安全性較高，但又有一定風險的重要醫(yī)療技術。 2、頸內靜脈、鎖骨下靜脈鄰近動脈，胸膜頂，臂叢神經等重要結構，穿刺時可能損傷造成相應的出血、血腫、氣胸、神經損傷等并發(fā)癥，應盡量避免。 3、熟悉和嚴格按麻醉學和規(guī)范進行穿刺操作是避免穿刺引起的并發(fā)癥和提高一次穿刺成功率的關鍵。 4、穿刺途徑的選擇應根據(jù)中心靜脈置管目的，患者情況和術者的技術與經驗綜合評價。 5、外周靜脈穿刺置管無氣胸，出血，神經損傷等并發(fā)癥，推薦用于新生兒、低體重嬰兒和穿刺困難或風險大者。 6、超聲定位引導下中心靜脈穿刺有利于提高深部靜脈穿刺成功率和降低風險。 謝 謝！

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