【PPT】小兒腹瀉病-上海交通大學新華臨床醫(yī)學院 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：hailuoxunjing
資源分類：醫(yī)學 - 兒科
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上傳日期：2013-04-02 17:01:27

小兒腹瀉病infantile diarrhea 上海交通大學新華臨床醫(yī)學院 兒內科教研室 王廉文 2007.3 主要內容 概述、定義、分類、病因 發(fā)病機制、臨床表現(xiàn) 診斷、鑒別診斷 治療、預防 小兒三種常見腸炎的臨床特點 概述 1 年齡：6個月~2歲 ， ＜1歲者約占50% 季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性—秋末、春初 細菌性—夏季 非感染性腹瀉 —季節(jié)不明顯 是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因 概述 2 概述 3 定義 多病原多因素引起的大便性質改變，大便次數(shù)增加的一組常見疾病 小嬰兒發(fā)病率高（6月~2歲） 分類 病因 易感因素（內因） 感染（外因） 喂養(yǎng)及護理不當（10%） 食物過敏及吸收不良 易感因素（內因） 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 機體防御功能差 人工喂養(yǎng) 感染（外因）1 腸道內病毒感染 占80% 輪狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩基病毒、腺病毒等 腸道內細菌感染 大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌 感染（外因）2 腸道內真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 腸道內寄生蟲感染 藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等 腸道外感染 癥狀性腹瀉（上感、肺炎敗血癥等） 喂養(yǎng)及護理不當 喂養(yǎng)質和量不當 環(huán)境、情緒影響 食物過敏及吸收不良 牛奶、豆?jié){過敏 酶的缺乏、脂肪瀉 發(fā)病機制 滲透性腹瀉--腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透性的物質 分泌性腹瀉--腸腔內電解質分泌過多 滲出性腹瀉--炎癥所致的液體的大量性滲出 腸道功能異常性腹瀉--腸道運動功能異常 臨床上腹瀉是在多種機制共同作用下發(fā)生 發(fā)病機制--腸毒素作用 發(fā)病機制--細菌直接侵襲作用 炎性變化明顯： 發(fā)病機制--病毒感染 發(fā)病機制--非感染性腹瀉 飲食不當 臨床表現(xiàn)--急性腹瀉 輕型：胃腸道癥狀：腹瀉、嘔吐、腹痛 重型：胃腸道癥狀（重） 脫水：不同程度、不同性質 代謝性酸中毒 電解質紊亂：低血鉀、低血鎂 、低血鈣 全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克 脫水程度的評估 脫水性質的評估 脫水性質的臨床判斷 臨床表現(xiàn)-遷延性和慢性腹瀉 似重型的臨床表現(xiàn) 伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏 易繼發(fā)細菌感染，消化酶缺乏，菌群失調 診斷 診斷不困難 根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀 鑒別診斷 生理性腹瀉 細菌性痢疾 吸收不良綜合征 Malabsorption Syndrome 治療--原則 調整飲食、減輕胃腸道負擔 控制感染、合理應用抗生素 糾正水及電解質紊亂 加強護理，避免繼發(fā)感染 治療--措施 飲食療法 液體療法 藥物治療 遷延性和慢性腹瀉的治療 飲食療法 控制飲食 適當禁食 暫停輔食 注意食物的質和量 適量口服ORS 液體療法--小兒體液平衡特點 小兒體液的總量 　　 年齡越小，水分的比例越大 體液的分布 年齡越小，細胞外液的量相對的多 水分需求量 小兒水分需求量大，調節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂 液體療法--目的 液體療法--途徑 液體療法--步驟 累積損失量 發(fā)病至開始治療前丟失的水分和電解質 繼續(xù)損失量 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質 生理需要量 維持基本生理機能所必需的水分和電解質 糾正酸中毒 補充累積損失量 1 補充累積損失量 2 補充繼續(xù)損失量 補充生理需要量 糾正酸中毒 液體療法--補鉀注意事項 見尿補鉀 靜脈補鉀濃度4~6小時 液體療法--口服補液鹽（ORS） （oral rehydration salts） 氯化鈉：3.5g 碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g) 氯化鉀：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成為2/3張液體 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）兒童可稀釋 液體療法--口服補液鹽（ORS）-- 機制 小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉運 液體療法--口服補液鹽（ORS）-- 特性 優(yōu)點： 滲透壓接近血漿 Na+ 、K+ 、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量 口味易被小兒接受 枸櫞酸鈉糾正代酸 2%葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收 缺點： 液體張力較高（2/3張） 不能作為維持液補充 對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高(宜適當稀釋) 液體療法--注意事項 新生兒： 適當減少液體和電解質 重度營養(yǎng)不良： 適當減少液體量 滴速宜慢 濃度以2/3~1/2張為妥 建議補充10%葡萄糖和／或血漿 藥物治療 抗生素：慶大霉素 細菌感染性腹瀉時用，非感染性腹瀉不用 止瀉劑：止瀉寧 細菌性感染性腹瀉禁用，應注意副作用 腸黏膜保護劑：思密達 吸附病原體和毒素，維持正常吸收與分泌，增加屏障功能 微生態(tài)制劑：培菲康 恢復腸道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵襲 遷延性和慢性腹瀉的治療 供給適量的熱卡和蛋白質 糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)、維持營養(yǎng)平衡 糾正脫水、電解質和酸堿失衡 注意相關疾病的治療 預防 加**生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣 提倡母乳喂養(yǎng) 避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調 腹瀉流行時加強消毒隔離 幾種不同病原所致的腸炎 1 幾種不同病原所致的腸炎 2 幾種不同病原所致的腸炎 3 病例一--病史特點： 女嬰，10月 癥狀：消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6-7次/天，性質，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。 發(fā)熱：T38.7℃。 尿量多 體征：熱平，HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。 實驗室：糞常規(guī)正常，電解質正常，糞培養(yǎng)陰性。 病例一--診斷及診斷依據(jù) 診斷： 嬰兒急性腹瀉（輕型） 依據(jù)： 大便次數(shù)略增多，性質改變，腸鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質紊亂。 病例一--治療及觀察 治療計劃： 飲食控制，口服補液預防脫水，胃腸粘膜保護劑及止瀉劑治療，對癥治療 觀察： 癥狀：大便次數(shù)及性質 體征：脫水體征，注意電解質變化 病例二--病史特點： 男嬰，9月 癥狀：消化道癥狀：腹瀉3天（大便次數(shù)增多，3-4次/天至8-9次/天，性質，蛋花湯樣便，無粘胨、膿血，量多）伴有嘔吐4次，精神軟，尿量明顯減少。 體征：熱平，HR130次/分，BP11/8Kpa，精神萎，淚少，眼眶稍凹陷，唇紅、干燥，前囟1.0×1.0cm，凹陷，四肢暖，皮膚彈性差（脫水癥陽性），腸鳴音活躍。 實驗室：血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒（CO2CP降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。 病例二--診斷及診斷依據(jù) 診斷： 嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎（中型），伴中度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒 依據(jù)： 大便次數(shù)增多，性質改變，伴中度脫水，及代謝性酸中毒，血柯薩奇病毒抗原(+) 病例二--治療及觀察 治療計劃： 飲食控制，靜脈補液糾正脫水及酸中毒，胃腸粘膜保護劑及止瀉劑治療，對癥治療，抗病毒治療 觀察： 癥狀：大便次數(shù)及性質 體征：脫水體征是否糾正，注意電解質及酸中毒是否糾正 病例二--靜脈補液計算--累計損失量 1： 中度脫水補液總量：100ml/kg×10=1000ml 等滲性脫水：液體張力為1/2-1/3 病例二--靜脈補液計算--累計損失量 2： 第一步：計算理論上需Na＋的總mmol數(shù) （包括Nacl和SB） Na＋的總mmol數(shù)： （140-130）×0.7×10kg=70mmol 病例二--靜脈補液計算--累計損失量 3： 第二步：計算實際需Nacl和SB的量 SB（糾酸）的量： （22-17）×0.7×10=35mmol（約5%SB58ml） 實際上SB一般用半量，因此： 35÷2=17.5mmol（約5%SB溶液為30ml） Nacl的量： 應扣除SB含Na的mmol數(shù)，因此： 70-17.5=52.5mmol（約10%Nacl 30ml） 病例二--靜脈補液計算--累計損失量 4： 第三步：配制溶液 第1瓶： 10% GS 500ml 10% Nacl 18ml 靜滴 5% SB 20ml 10% Kcl 15ml （實際Na為 42mmol） （1/2張為37.5mmol） 第2瓶： 10% GS 500ml 10% Nacl 12ml 靜滴 5% SB 10ml 10% Kcl 15ml （實際Na為 26mmol） （1/3張為25mmol） 病例二--靜脈補液計算--繼續(xù)損失量 1： 繼續(xù)損失量（10～40ml/kg） （視具體情況而定，如嘔吐、大便量） 液體總量：25ml×10=250ml（10-40ml/kg） 性質：液體張力為1/2-1/3 病例二--靜脈補液計算--繼續(xù)損失量 2： 配制溶液： 第3瓶 10% GS 250ml 10% Nacl 7.5ml 靜滴 10% Kcl 5ml （實際Na為 25 mmol） （1/3張為25 mmol） 病例二--靜脈補液計算--生理需要量 1： 生理需要量（60～80ml/kg） 液體總量：75ml×10kg=750ml Na＋：2.5mmol（2-4mmol）×10=25mmol （約10%Nacl為15ml） K＋：2mmol（2-3mmol）×10=20mmol （約10%Kcl為15ml） 病例二--靜脈補液計算--生理需要量 2： 配制溶液： 第4瓶 10% GS 500ml 10% Nacl 10ml 靜滴 10% Kcl 10ml （實際Na為 17 mmol） （1/5張為15 mmol） 第5瓶 10% GS 250ml 10% Nacl 5ml 靜滴 10% Kcl 5ml

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