【PPT】小兒腹瀉病-基層婦、兒科適宜技術(shù)推廣講座 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：hailuoxunjing
資源分類：醫(yī)學(xué) - 兒科
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岳陽市2009年度基層婦、兒科適宜技術(shù)推廣巡回講座 小兒腹瀉病 湖南省兒童醫(yī)院消化科 游潔玉 一、概念 腹瀉?。╠iarrheal disease）是由多病原、多因素引起的一組疾病，主要是有大便性狀改變與大便次數(shù)比平時增多，在未明確病因前，統(tǒng)稱為腹瀉病，是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。1982年，石家莊會議把腹瀉病分為感染性與非感染性腹瀉. 二、病程分類 1、急性腹瀉?。╝cute diarrheal disease）： 病程在2周以內(nèi) 2、遷延性腹瀉病(persistent diarrheal disease)： 病程在2周-2個月 3、慢性腹瀉(chronic diarrheal disease)： 病程在2個月以上。 三、臨床分類 1、感染性腹瀉： 痢疾、霍亂、其他感染性腹瀉. 2、非感染性腹瀉： 食餌性（飲食性）腹瀉病 癥狀性腹瀉病 過敏性腹瀉病等. 四、流行病學(xué) 小兒腹瀉病為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病，死因在我國居第二位。1986年對廣東等七省婦糼衛(wèi)生示范縣及北京市的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒急性腹瀉年發(fā)病率為201.46%，平均年發(fā)病次數(shù)為2.01±0.03次/人，平均死亡率為0.51‰。1988年21省入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)5歲以下小兒發(fā)病率為每年0.86-3.9次/人，平均為每年2.5次/人。 發(fā)病兩個高峰期。 夏季腹瀉：發(fā)生于6、7、8月，主要是致病性大腸桿 菌與痢疾桿菌， 秋季腹瀉：發(fā)生于10、11、12月，為，主要致病菌為 輪狀病毒， 危險因素：①1歲以內(nèi)嬰兒；②小兒照看人衛(wèi)生差； ③小兒飯前不用肥皂洗手； ④既往經(jīng)常患腹瀉?。虎蒿嬘盟粷?； ⑥禽畜放養(yǎng)。 五、易感因素 1、嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重，進入量較多，加重了胃腸道的負(fù)擔(dān)；嬰幼兒水分代謝旺盛，對缺水的耐受力差，易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。 易感因素 2、機體防御功能差：①嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱；②血清免疫球蛋白（尤其是 lgM、lgA）和胃腸道分泌型 IgA均較低;③新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染。 易感因素 3、人工喂養(yǎng)： 家畜乳中雖有母乳中某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒 六、感染因素 1、 腸道內(nèi)感染：由病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，以前兩者多見，尤其是病毒。 2、腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用而并發(fā)腹瀉。有時病原體（主要是病毒）可同時感染腸道。 3、濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂。 七、非感染因素 1、飲食因素 1）喂養(yǎng)不當(dāng)：多為人工喂養(yǎng)兒，原因為：喂養(yǎng)不定時；飲食量不當(dāng)；突然改變食物品種，或過早喂給大量淀粉或脂肪類食品，果汁，特別是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可產(chǎn)生高滲性腹瀉；腸道刺激物（調(diào)料、富含纖維素的食物）也可引起腹瀉。 非感染因素 2）過敏性腹瀉：如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹瀉。對牛奶過敏者較多。 3）原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（本要為乳糖酶）缺乏或活性降低．腸道對糖的消化吸收不良．使乳糖積滯引起腹瀉。 2、氣候因素 氣候突變、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。 八、發(fā)病機制 (一)消化道功能紊亂: 主要是飲食的量與質(zhì)不恰當(dāng)，使嬰兒消化道功能發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收．并積滯于腸道上部，同時酸度下降，有利于腸道下部細菌上移繁殖，使消化功能紊亂。腸道內(nèi)產(chǎn)生大量的乳酸、乙酸等有機酸，使腸腔滲透壓增高，加之腐敗酸的毒性產(chǎn)物如胺類等刺激腸道，使腸蠕動增強，引起腹瀉。 (二)腸——全身液體循環(huán)障礙: 正常小兒消化道吸收與分泌保持平衡，它們主要是通過腸一全身體液循環(huán)進行的。整個腸道粘膜都具有吸收和分泌水和電解質(zhì)的功能，吸收是小腸微絨毛上皮細胞和大腸表層細胞的功能，而分泌則是小腸隱窩處細胞的功能。水的轉(zhuǎn)運主要通過滲透壓差進行被動轉(zhuǎn)運及逆滲透壓差進行主動轉(zhuǎn)運。被動轉(zhuǎn)運主要在細胞膜頂側(cè)被動彌散進入細胞內(nèi)，主動轉(zhuǎn)運主要通過葡萄糖、氨基酸等與鈉偶聯(lián)以及鈉、氯等協(xié)同轉(zhuǎn)運。 腸——全身液體循環(huán)障礙: 不耐熱腸毒素可與小腸上皮細胞上的受體神經(jīng)節(jié)苷脂（GM：ganglio－sides）結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，使腸上皮細胞內(nèi)的ATP轉(zhuǎn)成CAMP，使腸液中的水、電解質(zhì)分泌增加，水和cl— 的再吸收減少，總量增多，超過了結(jié)腸吸收限度，引起腹瀉，并使體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂。耐熱性腸毒素可通過激活鳥苷酸環(huán)化酶使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)變?yōu)镃GMP，促使小腸分泌增加，導(dǎo)致水樣腹瀉。病毒以及不耐熱腸毒素，還可影響小腸上皮細胞對葡萄糖與鈉的偶聯(lián)運轉(zhuǎn)。 (三)病原侵襲腸粘膜的作用 病原可侵入腸粘膜固有層，引起充血、水腫、炎癥細胞浸潤以及潰瘍和滲出性炎癥病變，造成吸收不良，引起腹瀉。侵入性大腸桿菌腸炎主要累及結(jié)腸；空腸彎曲菌腸炎主要病變在空腸和回腸；耶爾森菌腸炎主要病變在回腸；細菌性痢疾累及結(jié)腸及回腸末端；傷寒與副傷寒主要侵入小腸；阿米巴痢疾主要侵襲盲腸。 (三)病原侵襲腸粘膜的作用 各種細菌引起的腸炎其腸系膜淋巴結(jié)均腫大，引起腸系膜淋巴結(jié)炎。由于結(jié)腸炎癥病變可導(dǎo)致吸收功能障礙。最新提出，細胞內(nèi)信息——前列腺素（PG）與各型腸炎有關(guān)，當(dāng)組織損傷和發(fā)炎時，激肽激活可形成前列腺素，它可激活環(huán)化酶，與所有促進分泌協(xié)同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)均有聯(lián)系，故認(rèn)為PG是肽類致瀉激素之一。 (四)病毒致瀉作用 病毒顆粒侵入小腸上部可累及全部小腸甚至結(jié)腸，使絨毛細胞受損，小腸絨毛變短，微絨毛膨脹、不規(guī)則，固有膜層有單核細胞浸潤。電鏡檢查在上皮細胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)許多病毒顆粒受累的小腸粘膜上皮細胞及微絨毛很快脫落，由于絨毛細胞在破壞后修復(fù)功能不全，隱窩部立方上皮細胞（分泌細胞）增多，向柱狀上皮細胞移位，造成水、電解質(zhì)吸收減少，腸液分泌增多，導(dǎo)致腹瀉。 (四)病毒致瀉作用 另外腸道粘膜細胞受損，其細胞的雙糖酶活性減少，結(jié)果造成糖分解吸收障礙，不能完全水解的糖類物質(zhì)被腸道細菌分解，產(chǎn)生有機酸，增加腸內(nèi)滲透壓，使水進入腸腔，導(dǎo)致腹瀉加重。另外，葡萄糖和鈉與絨毛內(nèi)載體結(jié)合的偶聯(lián)運轉(zhuǎn)也發(fā)生了障礙，造成大量的水樣腹瀉。 九、病理生理 (一)脂肪、蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂 由于腸道消化吸收功能減低，腸蠕動亢進，使?fàn)I養(yǎng)素的消化和吸收發(fā)生障礙。營養(yǎng)物質(zhì)的丟失主要是酶功能紊亂引起同化功能障礙所致。蛋白質(zhì)的同化功能減弱，但仍能消化吸收蛋白質(zhì)。脂肪的同化與吸收也受到影響，在恢復(fù)期，數(shù)日至數(shù)周后脂肪平衡實驗顯示，脂肪的同化作用仍低下。碳水化合物的吸收也受到影響，患兒糖耐量試驗曲線低，這與碳水化合物吸收障礙有關(guān)。但在急性腹瀉時，患兒胃腸道的消化吸收功能未完全喪失，對營養(yǎng)素的吸收可達正常的60％～90％。 (二)水和電解質(zhì)紊亂 由于溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運障礙; 吸收功能減低，分泌功能亢進，腹瀉和反復(fù)嘔吐，使水、電解質(zhì)大量從消化道丟失，繼而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生一系列的脫水及酸中毒癥狀。 十、臨床表現(xiàn) 輕型: 常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味．常見白色或黃白色奶瓣和泡沫。無脫水及全身中毒癥狀．多在數(shù)日內(nèi)痊愈。 重 型: 多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。 幾種常見腹瀉的臨床特點 1）輪狀病毒感染性腹瀉 2）諾沃克（NORWALK）病毒感染性腹瀉 3）產(chǎn)毒性細菌性腹瀉 4）侵襲性細菌性腹瀉 5）出血性大腸桿菌感染性腹瀉 6）抗生素誘發(fā)的腹瀉 幾種常見腹瀉的臨床特點 6）抗生素誘發(fā)的腹瀉 ①金黃色葡萄球菌感染性腹瀉 ②偽膜性小腸結(jié)腸炎 ③真菌性腸炎 7）食餌性腹瀉 8）癥狀性腹瀉 9）生理性腹瀉 幾種常見腹瀉的臨床特點 10） 小兒糖原性腹瀉 11) 先天性失氯性腹瀉?。╟ongenital chloride diarrhea CCD） 12） 腸吸收不良性腹瀉 13） 脂肪瀉性腹瀉 14） 牛奶蛋白過敏性腹瀉 十一、實驗室檢查 （一）常規(guī)檢查 1、血、尿、糞為最基本檢查，在條件較差的基層醫(yī)院也應(yīng)開展此常規(guī)檢查。 1）血常規(guī) 根據(jù)血紅蛋白及紅細胞的改變可以判斷有無貧血，根據(jù)白細胞及分類，我們可以初步判斷有無感染及感染的類型。 2）小便常規(guī) 有無蛋白及紅細胞及白細胞、管型等 3）大便常規(guī) 根據(jù)大便常規(guī)有無白細胞將腹瀉分為 兩組。 （二）基本的血生化檢查 包括E4A 、Ca2+ 、 P3- 、Mg2+等檢查，根據(jù)E4A結(jié)果我們可以判斷脫水的性質(zhì)（主要是根據(jù)測得的測得的血清Na+結(jié)果分為低滲、高滲、等滲脫水及判斷酸緘平衡。）因而基層醫(yī)院也應(yīng)盡量開展此項檢查。 十二、病源學(xué)檢查 大便細菌、真菌等培養(yǎng)應(yīng)該一式二份，培養(yǎng)出同一種細菌或真菌意義更大。 病毒分離 采用適合于其生長復(fù)制的細胞培養(yǎng)體系，是診斷病毒性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。 十三、特殊檢查 1、大便檢查 1） 大便輪狀病毒抗原檢測：取新鮮的大便經(jīng)過抗原抗體結(jié)合檢測輪狀病毒抗原。 2） clinitest試劑，糖吸收不良時，從糞便排出的糖增多，國際上常用的測糖方法是用clinitest試劑測定糞便中的還原糖。 2、小便檢查 1）尿中還原糖的測定，尿中出現(xiàn)雙糖表明腸黏膜受損較嚴(yán)重，尿中的乳糖大于50mg為過度發(fā)酵的指征 3、X線檢查 鋇餐透視檢查結(jié)腸、胃、小腸對慢性腹瀉的診斷有一定意義，有助于潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病診斷。 4、內(nèi)窺鏡檢查 小兒內(nèi)窺鏡檢查，目前在全國開展很普通，主要有小兒電子胃腸鏡、小腸鏡等，對克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎有診斷意義，并可用于其分泌物涂片檢查及粘膜活檢行病理檢查或涂片找蟲卵等。 十四、診斷 根據(jù)病因、發(fā)病季節(jié)、年齡、大便的性狀、排便的次數(shù)可作出初步診斷，必要時應(yīng)進行細菌、病毒及寄生蟲等病原學(xué)檢查、對于脫水程度及性質(zhì)，有無酸中毒及鉀、鈣等電解質(zhì)缺乏的判定，可根據(jù)臨床表現(xiàn)作出癥狀診斷。 （一）臨床診斷 1)診斷依據(jù) ①大便性狀有改變，呈水樣便、糊狀便、粘液便或膿血便。 ②大便次數(shù)增多。 2）病程分類 ①急性腹瀉病（acute diarrhea disease

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