提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。

近年來(lái)，醫(yī)保管理逐漸升級(jí)，DRG/DIP支付方式改革正在全國(guó)推進(jìn)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，針對(duì)醫(yī)保的違規(guī)違法行為打擊日趨嚴(yán)厲，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至面臨被勒令退出市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。

而對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果對(duì)于醫(yī)保合規(guī)不足夠重視，甚至可能會(huì)因無(wú)意的行為給職業(yè)生涯帶來(lái)?yè)p害。

就在今年初，國(guó)家醫(yī)保局曝光了2023年第一期醫(yī)保違規(guī)典型案例，其中，黑龍江省哈爾濱市一家醫(yī)院經(jīng)查涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?68萬(wàn)元，這當(dāng)中認(rèn)定欺詐騙取醫(yī)保基金近9萬(wàn)元，對(duì)于該院的處罰中，除了解除醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格、責(zé)令退回違法違規(guī)使用的基金，處以5倍行政罰款外，縣公安局還對(duì)該院涉及刑事犯罪的相關(guān)人員已采取刑事強(qiáng)制措施。

在這一批被通報(bào)的案例中，有多位醫(yī)師被中止醫(yī)保服務(wù)支付資格，從3個(gè)月到6個(gè)月不等。

1月12日召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議對(duì)此進(jìn)行了部署，會(huì)議要求，2023年要把醫(yī)保基金監(jiān)管作為醫(yī)保改革發(fā)展的決勝關(guān)鍵點(diǎn)，較真碰硬堅(jiān)決打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，進(jìn)一步健全長(zhǎng)效機(jī)制。把推進(jìn)藥品耗材價(jià)格治理作為醫(yī)保改革發(fā)展的最大共識(shí)點(diǎn)，堅(jiān)持機(jī)制性擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分。

把大數(shù)據(jù)賦能作為醫(yī)保改革發(fā)展的重要借力點(diǎn)，最大程度發(fā)揮全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)作用，更安全更積極更有序地用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)。

一方面要持續(xù)加大基金監(jiān)管力度。開(kāi)展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動(dòng)和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)。加大飛行檢查力度，各級(jí)飛檢力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋。依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管。探索適應(yīng)新型支付方式的監(jiān)管機(jī)制。重點(diǎn)加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管。

另一方面要持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分。開(kāi)展新批次國(guó)家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，擴(kuò)大地方集采覆蓋品種，實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)集采藥品數(shù)合計(jì)達(dá)到450個(gè)。

知名醫(yī)改專家、陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局原副局長(zhǎng)徐毓才認(rèn)為，基于此，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極主動(dòng)適應(yīng)并做好DRG/DIP醫(yī)保支付制度改革，形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績(jī)效管理體系。這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須跨越的一道坎。