醫(yī)生薪酬制度設(shè)計(jì)不合理，是醫(yī)改難脫困境的根源
2022-11-09 20:06
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 醫(yī)改是世界性難題，其中問(wèn)題千頭萬(wàn)緒難理清，但是有一個(gè)很好的切入點(diǎn)，那就是醫(yī)生的薪酬。
醫(yī)改是世界性難題，其中問(wèn)題千頭萬(wàn)緒難理清，但是有一個(gè)很好的切入點(diǎn)，那就是醫(yī)生的薪酬。中國(guó)的醫(yī)生背負(fù)了太多體制障礙的鍋，成為患者對(duì)醫(yī)療體系不滿的宣泄口，直接表現(xiàn)就是醫(yī)患矛盾越發(fā)尖銳，嚴(yán)重到醫(yī)院也要實(shí)行安檢的地步。醫(yī)生是救死扶傷的職業(yè)，本應(yīng)該受到全社會(huì)的尊重，古代的“響馬“還有不殺醫(yī)的江湖行規(guī)，何況是在文明的現(xiàn)代呢。問(wèn)題出在哪里？根源還在于醫(yī)生的薪酬制度不合理，醫(yī)生背負(fù)過(guò)高的創(chuàng)收壓力。醫(yī)院疲于創(chuàng)收，醫(yī)生成了矛盾的“窗口”目前除了少數(shù)頂尖的省級(jí)以上醫(yī)院人滿為患不愁生計(jì)，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都面臨巨大的運(yùn)行壓力，越到基層越嚴(yán)重。壓力來(lái)自三個(gè)方面：一是上級(jí)醫(yī)院的虹吸，二是同級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，三是職工福利增長(zhǎng)的需求。
分級(jí)診療因?yàn)槿狈侠淼闹贫仍O(shè)計(jì)，除了位于頂端的省級(jí)以上三甲醫(yī)院，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但要面臨同級(jí)競(jìng)爭(zhēng)，還要面臨上級(jí)的虹吸，最苦的是基層，因?yàn)榈搅司W(wǎng)底已無(wú)可虹吸。除了外在的壓力，內(nèi)部的壓力主要來(lái)自職工福利的增長(zhǎng)需求。內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果就是，醫(yī)院疲于創(chuàng)收，最終壓力只會(huì)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生的身上，方法是將醫(yī)生的績(jī)效工資與業(yè)務(wù)量掛鉤，實(shí)行多勞多得。當(dāng)醫(yī)生被迫將經(jīng)濟(jì)利益作為首要考慮時(shí)，醫(yī)療的公益性就無(wú)從談起，醫(yī)患矛盾就難以調(diào)和。醫(yī)療定價(jià)不合理，是公立醫(yī)院普遍粗放經(jīng)營(yíng)難以精細(xì)發(fā)展的重要原因。上世紀(jì)80年代醫(yī)療市場(chǎng)化改革以后，藥品耗材領(lǐng)域市場(chǎng)化腳步更早、更快，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)一直實(shí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià)，導(dǎo)致藥品耗材經(jīng)銷領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)更充分，在法制不健全的前提下，帶金促銷逐漸成潛規(guī)則，藥品回扣應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)藥總費(fèi)用的增長(zhǎng)空間幾乎被藥品耗材費(fèi)用上漲占據(jù)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期停滯不前，現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)還基本停留在上世紀(jì)90年代的水平。隨著藥品耗材逐漸控制加成比例乃至完全零差率銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)徹底喪失了藥品耗材的加成利潤(rùn)，盈利只能來(lái)自診療費(fèi)或檢查檢驗(yàn)費(fèi)。隨著醫(yī)保對(duì)規(guī)范收費(fèi)的督查力度加大，診療費(fèi)分解計(jì)費(fèi)的途徑逐漸被封死，醫(yī)院只能依靠重復(fù)的檢查檢驗(yàn)來(lái)獲取微薄的利潤(rùn)。老百姓覺(jué)得醫(yī)院很賺錢，實(shí)質(zhì)上利潤(rùn)率極低，還因?yàn)樽龃髾z查，飽受患者詬病，成為加劇醫(yī)患矛盾的重要推手。從此醫(yī)生的收入就分為兩大塊，體制內(nèi)的工資收入和體制外的藥品回扣收入。其實(shí)醫(yī)生只處在整個(gè)藥品耗材利益鏈的最末端，其中包括300萬(wàn)醫(yī)藥代表這一龐大的群體，但是醫(yī)生卻成了整座利益冰山露出水面的那一角，承受著各種矛盾的沖擊，甚至?xí)媾R法律的制裁。回扣的存在助長(zhǎng)藥品耗材價(jià)格虛高，帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，擠占提升診療費(fèi)的空間，導(dǎo)致醫(yī)生的技術(shù)價(jià)值無(wú)法從勞務(wù)中很好體現(xiàn)，醫(yī)生的合法收入與辛勤付出不匹配。醫(yī)生的培養(yǎng)周期長(zhǎng)、成本高，培養(yǎng)模式與國(guó)外接軌，但是待遇卻沒(méi)有向國(guó)外看齊，導(dǎo)致從畢業(yè)當(dāng)小醫(yī)生到熬出頭當(dāng)主任的過(guò)程太漫長(zhǎng)、太痛苦，這也是醫(yī)生學(xué)畢業(yè)較多，真正穿白大衣的并不多的根本原因。而且醫(yī)生的工資構(gòu)成也不合理，具體表現(xiàn)為基本工資比例過(guò)低，績(jī)效占比過(guò)高，對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)力度過(guò)大，醫(yī)生為掙績(jī)效不得不去拼命擴(kuò)大業(yè)務(wù)量，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療屢禁不絕。中國(guó)醫(yī)生工資仍參照事業(yè)單位工資制度執(zhí)行，基本工資相對(duì)固定，提升的部分大多來(lái)自于績(jī)效，而績(jī)效主要跟業(yè)務(wù)量掛鉤，這就導(dǎo)致醫(yī)生去開大處方、做大檢查或治療，加劇患者不滿，引發(fā)醫(yī)患對(duì)立。醫(yī)生比較理想的工資制度應(yīng)該是固定工資，與業(yè)務(wù)量完全脫鉤，這樣醫(yī)療最公益。不要質(zhì)疑這種模式，中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)化改革之前，公立醫(yī)院醫(yī)生就是拿固定工資的，沒(méi)有績(jī)效也沒(méi)有獎(jiǎng)金，那時(shí)的醫(yī)療很公益。作為世界上最頂尖的醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅奧診所的醫(yī)生也是拿固定薪水，兩周發(fā)一次，與業(yè)務(wù)量完全脫鉤。我認(rèn)為對(duì)于省級(jí)以上的大醫(yī)院，醫(yī)生就應(yīng)該完全實(shí)行固定年薪制，將醫(yī)生從創(chuàng)收壓力下徹底解放出來(lái)專心于診治疑難雜癥，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。即便考慮到中國(guó)人口多，醫(yī)療資源還不夠充分，需要適當(dāng)激勵(lì)醫(yī)生的工作積極性，那基本工資與績(jī)效工資的比例可以適當(dāng)提高，我認(rèn)為7：3比較合理。70%的基本工資可減輕醫(yī)生的生計(jì)壓力，30%的績(jī)效工資可以體現(xiàn)勞動(dòng)量的差異。兩者比例可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供給情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。中國(guó)的分級(jí)診療一直推不開，歸根結(jié)底還是因?yàn)榛鶎俞t(yī)生的待遇太低，難以吸引優(yōu)秀的人才下沉到基層。分級(jí)診療推行較好的國(guó)家都有明確的制度規(guī)定，全科醫(yī)生的收入不低于或高于專科醫(yī)生的水平，這是與疾病譜中常見(jiàn)病占比超過(guò)80%以上相符合的。因?yàn)榇筢t(yī)院的工資高發(fā)展前景好吸引力強(qiáng)，中國(guó)大部分的醫(yī)學(xué)生都去做了專科醫(yī)生，重專科輕全科的后果是大醫(yī)院成了全能型選手，輕癥重癥都照單全收，輕癥擠占重癥患者診療資源，尖端醫(yī)療資源利用不充分，醫(yī)療體系整體效率低下。欣慰的是，在醫(yī)生薪酬方面，可以看到這幾年國(guó)家在努力地從這個(gè)方面入手進(jìn)行改革，只是基于龐大的國(guó)家，基于國(guó)情，會(huì)稍微慢一點(diǎn)，但我們看到了國(guó)家的決心。
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