看到日本醫(yī)院的這份手術(shù)記錄，當(dāng)時(shí)我就震驚了！
2022-05-09 15:47
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來(lái)源：醫(yī)筆醫(yī)畫(huà)
作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] ?里面內(nèi)容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，就像親臨現(xiàn)場(chǎng)！
里面內(nèi)容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，就像親臨現(xiàn)場(chǎng)！
隨著醫(yī)療信息技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡、內(nèi)窺鏡、影像技術(shù)等在手術(shù)中廣泛應(yīng)用，可以方便儲(chǔ)存詳細(xì)的圖像資料。
目前的學(xué)術(shù)會(huì)議交流中這些圖片、視頻資料等已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但是病歷中的手術(shù)記錄仍大多使用傳統(tǒng)的純文字記錄方式。
現(xiàn)行電子病歷中文字手術(shù)記錄的缺點(diǎn)
1、單純文字難以清晰描述高難度、復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程。
2、手術(shù)記錄模板化嚴(yán)重，千術(shù)一式，不能如實(shí)反映手術(shù)過(guò)程。
3、由于醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和認(rèn)知能力不同，有時(shí)會(huì)造成理解偏差。
4、創(chuàng)新手術(shù)方式中有些步驟用文字描述難以有直觀感受。
5、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、重大復(fù)合傷手術(shù)等文字難以客觀記錄疾病的嚴(yán)重程度。
2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組提出了《倡用圖文外科手術(shù)記錄專家共識(shí)》[1]，明確指出圖文手術(shù)記錄的必要性。但圖文手術(shù)記錄的具體的格式和要求，暫時(shí)還沒(méi)有明確的模板。
那么，圖文手術(shù)記錄如何來(lái)記呢？手頭有一份日本著名的國(guó)立癌癥中心中央病院胰腺手術(shù)的圖文記錄，大家來(lái)感受一下。
一例分支型IPMN行PPPD術(shù)手術(shù)記錄
1、術(shù)前常規(guī)行血管成像示意圖
圖中可見(jiàn)異常肝右、肝中動(dòng)脈（replaced RHA/MHA）起自腸系膜上動(dòng)脈（SMA），冠狀靜脈（LGV）在肝總動(dòng)脈（CHA）前方向下匯入脾靜脈（SpV），腸系膜下靜脈（IMV）匯入脾靜脈（SpV）。
2、開(kāi)腹，腹腔探查情況
取上腹部正中切口左側(cè)繞臍，逐層進(jìn)腹。取腹水送快速細(xì)胞學(xué)檢查（-），肝臟外觀正常，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)。
術(shù)中超聲探查胰頭部腫瘤，發(fā)現(xiàn)胰腺鉤突部囊性病灶，見(jiàn)乳頭狀突起，與之相通的分支胰管擴(kuò)張并開(kāi)口于十二指腸大乳頭，主胰管不擴(kuò)張，開(kāi)口于十二指腸乳頭近端約1-2mm處的副乳頭。
再次超聲下確認(rèn)異位肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈。決定行保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）。
3、Treitz韌帶左側(cè)分離，Kocher切口，第16組淋巴結(jié)探查
將橫結(jié)腸提起，探查腸系膜根部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，在Treitz韌帶左側(cè)分離空腸起始部。
在十二指腸降部外側(cè)行Kocher切口，向左側(cè)翻起，分離結(jié)腸肝曲，從十二指腸及胰頭部后方分離，直至下腔靜脈左側(cè)左腎靜脈根部，探查第16組淋巴結(jié)未及腫大。
4、胰腺下緣分離，胃結(jié)腸干（GCT）的處理
打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，暴露胰腺。分別結(jié)扎胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）、右結(jié)腸靜脈（RCV）、胃結(jié)腸干（GCT）。
結(jié)腸中靜脈（MCV）在胃結(jié)干（GCT）同一水平左側(cè)匯入腸系膜上靜脈（SMV），予保留。沿腸系膜上靜脈剝離胰頸下方的脂肪結(jié)締組織。
5、膽囊切除，胃離斷
分離Calot三角，離斷膽囊動(dòng)脈，將膽囊從肝面剝離。
沿胃大彎分離胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈（RGEA/V）分支，清掃第6組淋巴結(jié)，沿胃小彎分離胃右動(dòng)靜脈（RGA/V）分支，游離十二指腸第一段。用55mm直線切割縫合器在距幽門(mén)下方約3-4cm處離斷十二指腸。
6、肝十二指腸韌帶的處理
將膽囊提起，在Calot三角后方分離出異位肝右動(dòng)脈（replaced RHA）并懸吊，切開(kāi)肝總管表面漿膜，分離懸吊肝總管，遠(yuǎn)端予絲線結(jié)扎后切斷，切緣送快速病理檢查（-）。
確認(rèn)門(mén)靜脈左右分叉部位，將門(mén)靜脈主干分離懸吊。分離出肝動(dòng)脈（LHA/MHA）并懸吊，分離出胃右動(dòng)脈（RGA）并在根部結(jié)扎切斷，清掃第5組淋巴結(jié)。
沿肝動(dòng)脈向下游離，直至胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）根部，確認(rèn)后雙重結(jié)扎并切斷GDA。繼續(xù)沿肝總動(dòng)脈（CHA）分離，暴露其前方匯入脾靜脈（SpV）的冠狀靜脈（LGV）并注意保護(hù)，完成第8組、第5組、第12組淋巴結(jié)的清掃。
7、胰腺離斷
探查門(mén)靜脈（PV）及腸系膜上靜脈（SMV）前方并會(huì)師，術(shù)中超聲確認(rèn)預(yù)切線，胰頭側(cè)予絲線結(jié)扎，懸吊胰頸，離斷胰腺，找出胰管。
8、門(mén)靜脈右側(cè)分離，鉤突切除，GDA殘端包裹
將胰頭十二指腸向右翻起，暴露腸系膜上動(dòng)脈（SMA）發(fā)出的異位肝右動(dòng)脈（replaced RHA）根部并保護(hù)。55mm直線切割縫合器離斷空腸，沿門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈右側(cè)集束結(jié)扎向胰頭分布的胰十二指腸上下血管分支，切斷鉤突，移除標(biāo)本。切緣送快速病理檢查（-）。
游離胰腺殘端約4cm以備胰胃吻合。肝圓韌帶圍繞肝總動(dòng)脈及肝動(dòng)脈并用絲線固定，完成GDA殘端的包裹。
9、肝管-空腸吻合
將空腸殘端從橫結(jié)腸系膜裂孔處提至肝下方，距空腸殘端約15cm處切開(kāi)空腸，置入5Fr導(dǎo)管從殘端引出，5-0PDS縫線行肝管空腸吻合（后壁7針，前壁5針），4-0Vicryl Rapide縫線固定導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)注入空氣測(cè)試膽瘺（-）。
10、胰-胃吻合
胃體下部后壁切開(kāi)約4cm備吻合。胰腺殘端找出胰管，插入5Fr胰管支架，用4-0Vicryl Rapide縫線固定。3-0ProleneTE縫線3針?lè)ㄐ幸任肝呛?。B超確認(rèn)套入的胰腺殘端及胰管支架在位。
11、空腸造瘺，十二指腸-空腸吻合，Braun吻合
肝管-空腸吻合口遠(yuǎn)端約15cm處行空腸造瘺，置入10Fr導(dǎo)管至遠(yuǎn)端空腸。距肝管-空腸吻合口遠(yuǎn)端約40cm處行十二指腸-空腸吻合，距十二指腸-空腸吻合口約15cm處行近端-遠(yuǎn)端空腸Braun吻合，空腸導(dǎo)管置入輸出袢。
12、沖洗，放置引流管，關(guān)腹
2000ml清水沖洗腹腔，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，肝管-空腸吻合口后方、胰腺上下緣各留置引流管，膽管外引流及空腸造瘺管自右側(cè)肋緣下引出，胰管外引流自左側(cè)肋緣下引出，固定各引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)畢。
13、手術(shù)大體標(biāo)本
圖中可見(jiàn)十二指腸剖面大乳頭及副乳頭位置，腫瘤剖面見(jiàn)邊界清楚，囊內(nèi)充滿透明粘液，可見(jiàn)乳頭狀突起。
我在看完整個(gè)手術(shù)記錄后是震驚的，內(nèi)容的詳實(shí)程度令人發(fā)指，并不亞于親身參觀了手術(shù)全過(guò)程。
術(shù)中照片、超聲圖像、手繪示意圖、關(guān)鍵步驟的具體縫合方法……結(jié)合文字描述，整臺(tái)手術(shù)的每一個(gè)關(guān)注點(diǎn)都在手術(shù)記錄里有很好的體現(xiàn)，堪稱經(jīng)典。
當(dāng)然，在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下，每個(gè)手術(shù)病人都如此記錄是不現(xiàn)實(shí)的，但對(duì)于一些有特殊意義的手術(shù)，注意保留完整的術(shù)中影像資料，認(rèn)真整理一份漂亮的圖文手術(shù)記錄用于保存和交流，非常有必要，值得推廣。
筆者目前學(xué)習(xí)所在的南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺中心，已開(kāi)始嘗試采用照片和手繪圖結(jié)合的方式來(lái)記錄某些有價(jià)值的手術(shù)，并初見(jiàn)成效。
手繪圖的優(yōu)點(diǎn)在于
1、術(shù)中照片是靜態(tài)的，受拍攝人員、相機(jī)像素、角度、景深、光線等因素影響，往往無(wú)法100%體現(xiàn)術(shù)中的實(shí)際情況，而配以同視野的手繪示意圖，將大大提高手術(shù)記錄的可讀性。
2、關(guān)鍵步驟的縫合方法，重建的順序和部位，靜態(tài)的照片無(wú)法很好體現(xiàn)，而手繪示意圖可以很容易標(biāo)注清楚。
3、方便同行交流和臨床教學(xué)。
醫(yī)學(xué)美術(shù)正在蓬勃發(fā)展，優(yōu)秀的專業(yè)插畫(huà)師也不斷涌現(xiàn)。作為一門(mén)交叉學(xué)科的科學(xué)藝術(shù)，一方面當(dāng)然要不斷追求畫(huà)面的精美，另一方面，圖畫(huà)表現(xiàn)的內(nèi)容更是醫(yī)學(xué)美術(shù)的靈魂所在。我的醫(yī)學(xué)手繪之路才剛起步，我也會(huì)向著這兩個(gè)方向繼續(xù)前行，堅(jiān)持到底。
參考文獻(xiàn)： [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科手術(shù)學(xué)學(xué)組.倡用圖文外科手術(shù)記錄專家共識(shí)(2015·西安)[J/CD].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2015,4(5):265-267.
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來(lái)源丨醫(yī)筆醫(yī)畫(huà)
作者丨張彬
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