病情介紹：

患者，女，3歲10月，于入院前5天出現(xiàn)右側(cè)頸部腫物，伴觸痛，入院前4天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3℃左右，每6-7小時(shí)發(fā)熱1次，于家中口服抗生素及抗病毒藥物治療，病程中眼瞼輕度水腫，無(wú)結(jié)膜充血，無(wú)呼吸道及消化道癥狀，無(wú)乏力，飲食及睡眠稍差，二便正常。

入院時(shí)查體：T：36.6℃，P：102次/分，R：26次/分，精神較好，眼瞼輕度水腫，雙側(cè)頸部觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)為著，約4×4cm，活動(dòng)度欠佳，觸痛明顯，雙扁桃體II度腫大，表面略充血，見(jiàn)炎性分泌物，咽部充血，舌乳頭突起，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肝脾肋下未觸及腫大。

輔助檢查：頸部淋巴結(jié)彩超提示雙側(cè)頸部可見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)回聲，左側(cè)大者大小約19.8×15.5mm，回聲欠均勻，內(nèi)可見(jiàn)小點(diǎn)樣強(qiáng)回聲，右側(cè)大者大小約39.8×11.2mm；心臟彩超提示左冠脈開口處內(nèi)徑約2.3mm，左冠脈/主動(dòng)脈根部約0.19，右冠脈開口處內(nèi)徑約2.5mm，右冠脈/主動(dòng)脈根部約0.20，肝膽脾彩超未見(jiàn)異常；胸片提示右下肺紋理增強(qiáng)，心臟形態(tài)、大小在正常范圍內(nèi)；心電圖：正常。血常規(guī)：白細(xì)胞 12.03×10^9/L、淋巴細(xì)胞比率 36.04 %、單核細(xì)胞比率 4.74 %、中性粒細(xì)胞比率 55.94 %、血紅蛋白 117.0 g/L、血小板 415.10 ×10^9/L， CRP：74.50 mg/L，紅細(xì)胞沉降率測(cè)定 57.59 mm/h，高于正常。降鈣素原正常，結(jié)核分枝桿菌IgG抗體檢測(cè) IgG陽(yáng)性(+)，EB病毒衣殼抗原IgM高于正常，余病原學(xué)檢查均陰性；生化類檢查基本正常。藥敏回報(bào)：呼吸道正常菌群生長(zhǎng)。

治療第3天：復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)較前降低，分類中性粒細(xì)胞為主，CRP較前升高；治療第5天，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)較前略升高，C反應(yīng)蛋白較前升高，治療第9天，復(fù)查血沉、BNP較前略升高，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)較前恢復(fù)正常，分類基本正常，血紅蛋白較前恢復(fù)正常，血小板較前升高，C反應(yīng)蛋白較前降低；腎功基本正常；CK-MB正常。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常治療第10天，復(fù)查心臟彩超對(duì)比前次檢查冠脈無(wú)明顯擴(kuò)張，治療第13天，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率測(cè)定較前降低，未降至正常；血細(xì)胞分析提示白細(xì)胞總數(shù)正常，分類基本正常，血小板較前降低，未降至正常；C反應(yīng)蛋白較前恢復(fù)正常；B型鈉尿肽(BNP)測(cè)定較前略升高。

治療經(jīng)過(guò)：

入院后給予更昔洛韋、頭孢替唑鈉靜點(diǎn)抗感染治療；入院治療第2天，患兒熱退，頸部疼痛緩解；

治療第5天，患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，左側(cè)頸部淋巴結(jié)較前略增大伴輕度觸痛，停頭孢替唑鈉靜點(diǎn)，給予頭孢曲松靜點(diǎn)抗感染治療；

治療第6天，給予人免疫球蛋白按2g/kg總量，實(shí)予32.5g，分2次靜脈給藥預(yù)防冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈瘤形成，阿司匹林腸溶片按30-80mg/kg.d，實(shí)予300mg/次，日3次口服緩解早期炎性癥狀；當(dāng)日復(fù)查白細(xì)胞總數(shù)及CRP較前均降低，血紅蛋白<110 g/L，補(bǔ)充診斷輕度貧血成立；

治療第8天，患兒熱退，結(jié)膜充血及口唇充血基本緩解；

治療第9天，予雙嘧達(dá)莫15mg日3次口服，，補(bǔ)充診斷肝功能異常成立，給予水飛薊賓膠囊按5mg/次，實(shí)予80mg/次，日3次口服，葡醛內(nèi)酯片50mg/次，日3次口服保肝治療；

治療第10天，復(fù)查心臟彩超對(duì)比前次檢查冠脈無(wú)明顯擴(kuò)張，阿司匹林減量；

治療第11天，患兒口唇皸裂、指端及肛周脫皮基本愈合；患兒臨床癥狀及體征較前好轉(zhuǎn)，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，考慮疾病臨床恢復(fù)期，可出院。共住院治療13天，患兒好轉(zhuǎn)出院。

出院醫(yī)囑:

1.繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片50mg/次，日2次口服，8周后停藥，每2周門診復(fù)查血常規(guī)、血沉，每4周復(fù)查凝血象、D二聚體，2-4周后門診復(fù)查心臟彩超，監(jiān)測(cè)冠脈變化；

2.繼續(xù)給予果糖二磷酸鈉口服液1支/次，日3次口服，2周后門診復(fù)查心肌酶、BNP；

3.繼續(xù)給予葡醛內(nèi)酯片50mg/次，日3次口服，水飛薊賓膠囊80mg/次，日3次口服保肝治療，2周后門診復(fù)查肝功能；

4.患兒診斷川崎病，不排除遠(yuǎn)期出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、形成冠狀動(dòng)脈瘤可能，需定期復(fù)查心臟彩超，監(jiān)測(cè)冠脈變化；

5.患兒合并EB病毒感染，可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大等癥狀，需注意患兒臨床癥狀變化，及時(shí)就醫(yī)；

6.避免出入公共場(chǎng)所，避免接觸密集人群，以免反復(fù)交叉感染；

7.出院后預(yù)防感染，合理飲食，病情變化兒科門診隨時(shí)就診。

討論：

患兒發(fā)熱達(dá)5天以上，體溫39-40°℃，抗生素治療無(wú)明顯效果，球結(jié)膜充血，扁桃體腫大、充血及炎性分泌物，觸及頸部腫大淋巴結(jié)，病程10天后出現(xiàn)指端及肛周脫皮，結(jié)合入院后多次血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞總數(shù)高于正常，分類中性粒細(xì)胞為主，CRP、血沉高于正常，診斷黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征（川崎?。┏闪ⅲ樾呐K彩超暫未見(jiàn)冠脈擴(kuò)張劑冠狀動(dòng)脈瘤。

小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫(yī)師在1967年報(bào)道，故又稱川崎病(Kawasaki disease,KD)。

常見(jiàn)于嬰幼兒，亦見(jiàn)于學(xué)齡兒童，男多于女。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、結(jié)膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結(jié)腫大等。
本病呈自限性病程，多數(shù)預(yù)后良好，但有少部分患者可有冠狀動(dòng)脈病變等后遺癥，是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動(dòng)脈病變的主要原因之一。

流行病學(xué)
有資料顯示，亞裔兒童發(fā)病率較歐美略高，常見(jiàn)于6個(gè)月至5歲兒童，亦見(jiàn)于學(xué)齡兒童，成人罕見(jiàn)，男女比例約為1.5:1。日本發(fā)病年齡高峰為6~11個(gè)月，歐美則為18~24個(gè)月。

全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多，并有一定的區(qū)域暴發(fā)流行現(xiàn)象。小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為主要病理改變的急性發(fā)熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫(yī)師在1967年報(bào)道，故又稱川崎病(Kawasaki disease,KD)。常見(jiàn)于嬰幼兒，亦見(jiàn)于學(xué)齡兒童，男多于女。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、結(jié)膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結(jié)腫大等。本病呈自限性病程，多數(shù)預(yù)后良好，但有少部分患者可有冠狀動(dòng)脈病變等后遺癥，是引起兒童后天性心臟病，尤其是冠狀動(dòng)脈病變的主要原因之一。

流行病學(xué)有資料顯示，亞裔兒童發(fā)病率較歐美略高，常見(jiàn)于6個(gè)月至5歲兒童，亦見(jiàn)于學(xué)齡兒童，成人罕見(jiàn)，男女比例約為1.5:1。日本發(fā)病年齡高峰為6-11個(gè)月，歐美則為18-24個(gè)月。全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多，并有一定的區(qū)域暴發(fā)流行現(xiàn)象。

川崎病按病程可為四期，不同階段會(huì)有不同的癥狀：

·I期：急性期，通常病程10天，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、結(jié)膜充血、皮疹、口腔病變、淋巴結(jié)腫大。

·Ⅱ期：亞急性期，病程在12-28天，表現(xiàn)為煩躁、脫皮，心臟表現(xiàn)如心包積液、房室瓣返流、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈瘤形成等。

·Ⅲ期：恢復(fù)早期，病程在第28-45天，上述各種臨床表現(xiàn)逐漸消失。

·IV期：恢復(fù)晚期，數(shù)月~數(shù)年，患兒大多已恢復(fù)正常，部分伴有心臟病變，如心電圖異常、心律失常、心臟擴(kuò)大，甚至缺血性心肌病、心功能不全。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于川崎病沒(méi)有特異性實(shí)驗(yàn)診斷手段，目前通常采用美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)熱持續(xù)5天以上，且符合下述4項(xiàng)或全部：

·四肢末端變化：急性期手掌和腳底出現(xiàn)紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期手指腳趾甲床移行處脫皮。

·多形性皮疹，通常無(wú)水皰及結(jié)痂。

·雙眼球結(jié)膜一過(guò)性充血，非化膿性，無(wú)滲出。

·口腔黏膜改變：口唇發(fā)紅或皸裂，草莓舌，口咽部黏膜彌漫性充血。

·頸部淋巴結(jié)腫大：非化膿性，直徑>1.5cm。

需注意，如發(fā)熱未達(dá)5天，但其他標(biāo)準(zhǔn)已符合，要高度懷疑川崎病診斷；如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，也可以診斷川崎病。

治療

川崎病的治療目標(biāo)是控制全身血管炎癥、減少冠脈損傷，防止冠狀動(dòng)脈瘤形成以及血栓性阻塞。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)盡早開始治療。目前主要治療包括以下四項(xiàng)：

·阿司匹林抗炎及抗凝治療。

·靜脈用丙種球蛋白。

·針對(duì)靜注免疫球蛋白治療無(wú)效或存在耐藥的患兒可予糖皮質(zhì)激素治療。

·其他治療：液體支持、糾正心律失常，對(duì)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

需要注意的是，川崎病重在早診斷、早治療，早期應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白可以有效預(yù)防冠脈病變。

急性期治療

急性期治療主要是使用藥物治療，最常用的藥物包括口服阿司匹林、靜脈注射免疫球蛋白，對(duì)于丙球耐藥和難治川崎病可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和英孚利昔單抗。

一般治療

主要包括對(duì)癥支持治療，如補(bǔ)液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和糾正心律失常等。此外，還需做好患兒口腔護(hù)理及皮疹清潔，避免感染。

藥物治療

由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。

包括急性期治療和急性期后治療。

急性期治療主要有靜脈注射免疫球蛋白、口服阿司匹林以及糖皮質(zhì)激素等。

急性期后治療主要針對(duì)有冠狀動(dòng)脈殘留病變患者，予以抗血小板治療。

.阿司匹林

具有抗炎和抑制血小板聚集作用。通常需持續(xù)用藥3個(gè)月，如超聲心動(dòng)圖正常，可停藥；如有冠狀動(dòng)脈異常，需長(zhǎng)期使用，直至消退。

阿司匹林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道不適，如消化不良、腹痛等，另有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

.免疫球蛋白

主張?jiān)缙趹?yīng)用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療，通常在發(fā)病7~10天以內(nèi)，與阿司匹林聯(lián)用，可降低冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

主要不良反應(yīng)為可能出現(xiàn)發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)。由于是一種血液制品，存在傳播如艾滋、梅毒、乙肝等傳染病風(fēng)險(xiǎn)，需于正規(guī)機(jī)構(gòu)購(gòu)置。

.糖皮質(zhì)激素

該藥的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，目前主要針對(duì)靜脈注射免疫球蛋白（IMG）治療無(wú)效，或存在免疫球蛋白耐藥風(fēng)險(xiǎn)的患者可以考慮早期使用糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)血栓的形成，增加冠狀動(dòng)脈病變及冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)使用。

.雙嘧達(dá)莫

可抑制磷酸二酯酶而發(fā)揮抗血小板作用，為急性期后抗血小板用藥。不良反應(yīng)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)等。

手術(shù)治療

若患兒發(fā)生嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)；發(fā)生嚴(yán)重瓣膜病變時(shí)，需要行瓣膜置換術(shù)；發(fā)生嚴(yán)重心衰時(shí)，也有心臟移植治療的報(bào)道。

日常病情監(jiān)測(cè)

·患兒在治療期間使用的預(yù)防血栓的藥物有出現(xiàn)出血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，日常家長(zhǎng)需注意患兒是否有出血傾向，必要時(shí)及時(shí)就診。

·川崎病患者需基于冠狀動(dòng)脈受累情況遵醫(yī)囑定期復(fù)診，復(fù)診內(nèi)容包括評(píng)估其他心血管危險(xiǎn)因素、篩查血脂異常，以及檢查有無(wú)心律失常、心力衰竭、瓣膜關(guān)閉不全或心肌炎等。

·無(wú)冠狀動(dòng)脈病變患兒在出院后1、3、6個(gè)月及1年時(shí)也需進(jìn)行全面檢查，主要包括體格檢查、心電圖和心臟超聲心動(dòng)圖等。

·所有患者需終身隨訪，日常注意監(jiān)測(cè)血壓。

參考資料

[1] 王衛(wèi)平.兒科學(xué)（第9版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018:07.

[2]江載芳，申昆玲，沈穎，諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2017.

[3] 葉志中，李博，何偉珍.兒童風(fēng)濕病學(xué)（第1版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2009；286-292.

[4]林瑤，李曉惠，石琳，等.2017年版《川崎病的診斷、治療及遠(yuǎn)期管理-一美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)療專業(yè)人員的科學(xué)聲明》解讀[J].

中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2017,32(9):641-648.

[5] Mccrindle B W, Rowley A H, Newburger J W,et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management ofKawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association[].

Circulation, 2017, 135(17):e927-e999.

[6] Liu M Y, Liu H M,Wu C H,et al.Risk factors and implications of progressive coronary dilatation in childrenwith Kawasaki disease[J]. BMC Pediatrics, 2017,17(1):139.

[7] Abrams JY,Belay E D,Uehara R,et al.Cardiac Complications, Earlier Treatment,and Initial DiseaseSeverity in Kawasaki Disease[].The Journal of Pediatrics, 2017:S0022347617306558.

[8] Association of Severity of Coronary Artery Aneurysms in Patients With Kawasaki Disease and Risk of LaterCoronary Events[J].JAMA Pediatrics,2018:e180030.