病例介紹

患者，男，81歲，農(nóng)民。

主訴：胸悶、心悸15年，加重伴喘息、呼吸困難2天。

現(xiàn)病史：與15年前開(kāi)始活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸，休息后可緩解。嗣后，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，當(dāng)?shù)卦\斷為冠心病，給予“復(fù)方丹參片、心得安、消心痛”等藥物可緩解癥狀。但每當(dāng)活動(dòng)劇烈或勞累后上述癥狀易于復(fù)發(fā)。癥狀反反復(fù)復(fù)，遷延不愈。曾于1年前住院治療，診斷為“冠心病、心動(dòng)過(guò)速”，住院期間給予極化液及口服“阿司匹林、單硝酸異山梨酯緩釋片、卡托普利、倍他樂(lè)克、普伐他汀”等藥物治療治療7天，好轉(zhuǎn)出院。出院后口服藥物不規(guī)律，時(shí)有心悸、胸悶發(fā)生，間斷服用倍他樂(lè)克可緩解。2天前，因當(dāng)?shù)責(zé)o倍他樂(lè)克而自行停用后，復(fù)又出現(xiàn)心悸、胸悶等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室按“冠心病”輸液（具體不詳）治療，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重，出現(xiàn)大汗、呼吸困難、下肢浮腫等表現(xiàn)，有心要跳出來(lái)的感覺(jué)，打急救電話120，車接入院。此次發(fā)病以來(lái)，食欲差，二便無(wú)異常。

既往否認(rèn)高血壓病及糖尿病病史。

個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，自幼務(wù)農(nóng)。配偶及子女健康。

家族史：父母已去世，死因不詳。家族成員中否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。

入院查體：體溫35.6°C，脈搏180次/分，呼吸35次/分，血壓90/60毫米汞柱，急性重病容，呼吸困難，神志尚清，精神萎靡，被動(dòng)半臥位，擔(dān)架抬入院，查體欠合作。面部大汗淋漓、口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可及濕啰音，心界左下擴(kuò)大，心音有力，心律180次每分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾不大，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。雙下肢自脛前以下水腫，踝部水腫為著。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

輔助檢查：

心電圖：室上性心動(dòng)過(guò)速伴ST-T改變。

鉀離子偏低，血常規(guī)肝腎大致正常，血糖正常,血脂甘油三酯偏高。

住院經(jīng)過(guò)：入院后完善心梗三項(xiàng)檢查，按冠心病、心律失常、慢性心衰常規(guī)處理，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，糾正心衰和心律失常，應(yīng)用西地蘭0.4mg加液稀釋后緩慢推注，普羅帕酮每次1～3mg/kg.溶于葡萄糖液10ml中緩注10～15分鐘，20分鐘后重復(fù)1次仍無(wú)效，積極與其家人溝通，同意后，采用直流電同步電擊轉(zhuǎn)律一次，成功轉(zhuǎn)為竇性心律，心律為90次/分。患者呼吸困難癥狀緩解。但出血鼻衄，血小板下降，接踵而至發(fā)現(xiàn)已肝腎損害為主的其它問(wèn)題：血常規(guī)：WBC:14.5×10^9/L N:80% L 20% Hb:120g/L  PLT80×10^9/L；AST262U/L,ALT287U/L,APT355U/L,K+5.7mmol/L，Na+124mmol/L，Cl-97mmol/L，CO211.6mmol/L，肌酐634umol/L。胸腹CT示雙肺淤血征，未見(jiàn)胸液；淤血肝，少量腹水。轉(zhuǎn)ICU治療。

討論

本例多種并發(fā)癥的發(fā)生，與多年冠心病治療不規(guī)范、用藥依從性差不無(wú)關(guān)聯(lián)。關(guān)于室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）的處理，2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南》將**迷走神經(jīng)和靜脈應(yīng)用腺苷作為Ⅰ類推薦；而在上述措施無(wú)效或無(wú)法實(shí)施時(shí)，如此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則應(yīng)考慮直流電復(fù)律（Ⅰ類推薦）。在其他藥物選擇方面，地爾硫卓、維拉帕米以及 β 受體阻滯劑均被列為Ⅱ a 類推薦。如果所有藥物均無(wú)效或存在應(yīng)用禁忌，即便此時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，直流電復(fù)律仍為Ⅰ類推薦用于終止心動(dòng)過(guò)速。

筆者認(rèn)為，按該指南推薦，對(duì)于本例來(lái)說(shuō)，應(yīng)該首選腺苷或直流電復(fù)律。新版指南雖然把β受體阻滯劑作為IIa類推薦，患者發(fā)生心律失常的誘因是突然停用了倍他樂(lè)克，不妨首先應(yīng)用。本例入院搶救時(shí)應(yīng)用維拉帕米是同一類別推薦。胺碘酮作為心衰時(shí)糾正心律失常的臨床常用備選藥物，被目前指南列為三線用藥。值得今后臨床重視。

本例在冠心病、心衰的基礎(chǔ)上先后發(fā)生了難治性心律失常、多臟器功能損害綜合征。預(yù)后不良。

分析難治性心律失常發(fā)生的原因，可能與冠心病終末期長(zhǎng)期缺血缺氧傳導(dǎo)系統(tǒng)受損有關(guān)。其中，不容忽視的一個(gè)重要原因值得深思：患者不規(guī)范應(yīng)用β受體阻滯劑倍他樂(lè)克，發(fā)生難治性心律失常時(shí)恰在停用藥物期間發(fā)生。而入院救治時(shí)只考慮到常規(guī)用藥處理，卻忽視了病史中細(xì)節(jié)問(wèn)題，是本例應(yīng)該汲取的教訓(xùn)之一。

患者由于存在慢性心衰，在搶救第一時(shí)間擔(dān)心應(yīng)用倍他樂(lè)克會(huì)加重心衰，選用其它首選藥物無(wú)可厚非，即使選擇胺碘酮也未嘗不可。

當(dāng)藥物無(wú)效時(shí)，果斷采用電擊復(fù)律并成功，是本例應(yīng)汲取的教訓(xùn)**。