乳腺癌外科治療體會(huì)
2018-10-10 16:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：焦偉
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在當(dāng)今社會(huì)呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，已嚴(yán)重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術(shù)方式也趨多樣化。
摘要
目的：探討乳腺癌不同方法外科治療的得失總結(jié)不同外科治療方法優(yōu)缺點(diǎn)。
方法：回顧性分析乳腺癌患者不同的臨床特點(diǎn)、生存情況及療效分析，探討術(shù)前新輔助化療對(duì)預(yù)后的影響。
結(jié)果：術(shù)前新輔助化療無(wú)助于提高Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)后生存率，但能延長(zhǎng)Ⅲ期患者術(shù)后生存時(shí)間及改變?cè)惺中g(shù)方式；正確的選擇保乳手術(shù)術(shù)式在正規(guī)綜合治療前提下能達(dá)到與根治性乳房切除同等手術(shù)效果。
結(jié)論：乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是多學(xué)科的綜合治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況恰當(dāng)?shù)倪x用個(gè)體化治療方案
乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在當(dāng)今社會(huì)呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，已嚴(yán)重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術(shù)方式也趨多樣化。現(xiàn)結(jié)合自身臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乳腺癌外科治療回顧性分析如下。
1.臨床資料
1.1一般資料
本組642例來(lái)源于我院2015年1月~2017年9月住院病例，均為女性。年齡19~78歲，中位年齡46歲。所有患者均經(jīng)病理確診。其中,原位癌45例,Ⅰ期197例,Ⅱ期265例,Ⅲ期135例。
1.2治療方法
所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者均經(jīng)手術(shù)治療其中乳腺癌改良根治術(shù)312例，乳腺癌保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)208例，乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)122例。其中術(shù)前接受新輔助化療119例，術(shù)后化療642例，術(shù)后放療208例。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。
2.結(jié)果
2.2術(shù)前輔助化療與術(shù)后近期并發(fā)癥本組中Ⅱ、Ⅲ期患者共有109例接受術(shù)前新輔助化療。術(shù)前接受新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為9.60%，未接受術(shù)前新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.46%。在術(shù)前接受新輔助化療其術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液及切口裂開(kāi)的可能性于未接受新輔助化療的患者比較無(wú)明顯差異。
2.3術(shù)前輔助化療與術(shù)后生存率對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期患者，是否接受新輔助化療不影響其術(shù)后生存率。
2.4保乳手術(shù)與改良根治性乳房切除本組中共208例患者接受乳腺癌保乳手術(shù)，其中有79例患者是因行新輔助治療后達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn)，施行保乳手術(shù)。在所有保乳手術(shù)病例中有111例因前哨淋巴結(jié)活檢行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后經(jīng)規(guī)范放化療及內(nèi)分泌治療。行保乳手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)未有復(fù)發(fā)患者。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥明顯低于其他術(shù)式患者。保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況與其他術(shù)式無(wú)明顯差異。
3.討論
乳腺癌術(shù)后，尤其是根治性乳房切除術(shù)后，有一定的并發(fā)癥發(fā)生幾率。其中近期最常見(jiàn)的并發(fā)癥為皮下積液，皮瓣壞死和切口裂開(kāi)。皮下積液多于術(shù)后1周后出現(xiàn),直接原因是術(shù)后皮下引流管引流不暢,積液部位多見(jiàn)于腋窩與背闊肌前緣。導(dǎo)致皮下積液的原因較多，最常見(jiàn)的是由于術(shù)中未能?chē)?yán)密電凝或結(jié)扎清掃范圍內(nèi)的淋巴管，致術(shù)后淋巴液大量滲至皮下；另外皮瓣脂肪液化、早期活動(dòng)過(guò)多、引流管放置不當(dāng)或堵塞都可能導(dǎo)致術(shù)后皮下積液。皮下積液對(duì)于患者影響相對(duì)較小、少有患者因皮下積液而訴嚴(yán)重不適。皮下積液的處理應(yīng)以通暢引流為原則,但是如果積液量明顯增多，即使經(jīng)通暢引流及負(fù)壓吸引，亦難以貼合，常需要二期手術(shù)，切除纖維化組織，徹底清洗創(chuàng)面，并放置負(fù)壓引流。而術(shù)后72h出現(xiàn)的皮下積液多為皮下出血，皮瓣可有明顯的青紫斑塊，一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響皮瓣愈合，皮瓣壞死的可能性明顯增高，應(yīng)注意手術(shù)中徹底止血,術(shù)后引流應(yīng)保持通暢。皮瓣壞死也是術(shù)后近期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。多于術(shù)后2周左右出現(xiàn)，早期征兆為局部皮瓣顏色變暗，失去活力，至2周左右開(kāi)始明顯出現(xiàn)壞死、脫落[1]。皮瓣壞死的主要原因有：術(shù)中電刀應(yīng)用不熟練，游離皮瓣時(shí)局部停留時(shí)間長(zhǎng)，影響皮膚內(nèi)小血管，導(dǎo)致術(shù)后皮膚缺血壞死；切口選擇不當(dāng)、術(shù)后皮瓣未充分游離至張力過(guò)大；術(shù)后早期皮下積血積液，影響皮瓣與胸壁貼合。發(fā)生皮瓣壞死后，應(yīng)每日換藥，定期仔細(xì)觀察創(chuàng)面，待皮瓣壞死面積穩(wěn)定，與正常組織界線明顯時(shí)，可考慮進(jìn)一步處理。皮瓣壞死面積小于2cm2時(shí)，可通過(guò)清創(chuàng),、換藥及局部涂燒傷膏的方法，多可自行愈合。若皮瓣壞死面積大于2cm2，則需植皮[2]。植皮前應(yīng)積極清創(chuàng)換藥3~4天，保持創(chuàng)面潔凈，肉芽組織新鮮，血供豐富，可提高植皮成功率。切口裂開(kāi)常見(jiàn)于拆線后1周內(nèi)，通常乳腺癌根治及改良根治術(shù)患者術(shù)后2周左右拆線，部分患者拆線后1周內(nèi)切口裂開(kāi)，少數(shù)拆線,2周后仍發(fā)生切口裂開(kāi)情況。一般來(lái)講皮瓣張力過(guò)大是切口裂開(kāi)最主要的原因，若切口裂開(kāi)寬度在1cm以?xún)?nèi)，通?？山?jīng)換藥清創(chuàng)自行愈合；若裂開(kāi)寬度超過(guò)1cm，估計(jì)自行愈合困難，可考慮植皮術(shù)以加快愈合[3]。乳腺癌根治及改良術(shù)的切口選擇相當(dāng)重要，不僅要符合腫瘤外科治療原則，距離腫塊邊緣留出足夠的距離，同時(shí)也要考慮到皮瓣的張力及血運(yùn)等問(wèn)題。一般來(lái)講，作橫行梭形切口，可使皮瓣張力相對(duì)較小。切口裂開(kāi)的發(fā)生率降低。近年來(lái)，作者試用3-0可吸收線（抗菌薇喬線）將乳腺癌改良根治術(shù)傷口作連續(xù)縫合，術(shù)后不予拆線，待縫線自行脫落，切口裂開(kāi)發(fā)生率較前明顯降低。另外，患側(cè)上肢功能障礙也是不容忽略的并發(fā)癥，這種情況主要集中在行腋窩淋巴結(jié)清掃的病例當(dāng)中[4]。
目前普遍認(rèn)為，乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)后的放化療，內(nèi)分泌治療及靶向治療等都形成了廣泛共識(shí)。但對(duì)于術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用，尚有不同意見(jiàn)，但是通過(guò)上述病例，術(shù)后新輔助化療能使較晚期患者將階梯手術(shù)治療，使不能夠進(jìn)行保乳的患者能夠施行保乳手術(shù)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。有觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺癌術(shù)前的新輔助化療對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后有正面影響，能夠改善患者預(yù)后。而從本研究統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)情況來(lái)看，乳腺癌患者是否接受新輔助化療不應(yīng)當(dāng)一概而論。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從患者獲得最大受益出發(fā)，嚴(yán)格把握乳腺癌新輔助化療的指征。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期患者而言，是否接受術(shù)前新輔助化療對(duì)其術(shù)后生存率無(wú)明顯影響。有數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期患者術(shù)前接受新輔助化療，術(shù)后發(fā)生近期相關(guān)并發(fā)癥的幾率高于同分期未接受新輔助化療者。所以，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)前是否必須接受新輔助化療還有待商榷。而對(duì)于晚期患者而言，術(shù)前接受新輔助化療能夠明顯提高術(shù)后3年及5年生存率。對(duì)于Ⅲ期乳腺癌患者而言新輔助化療能夠改善患者預(yù)后，利明顯大于弊。在這部分患者中的應(yīng)用應(yīng)該得到提倡。
在全部病例中選擇保乳手術(shù)患者比例較前期有明顯提高，雖然這一比例仍低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，但是隨著廣大女性生活水平提高。盡管越來(lái)越多的資料證明，嚴(yán)格把握指征的保乳手術(shù)，配合規(guī)范的術(shù)后綜合治療，能夠達(dá)到與根治性手術(shù)相同的效果。隨著人們衛(wèi)生健康意識(shí)的提高乳腺癌就診時(shí)的病期越來(lái)越早，以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，都會(huì)對(duì)保乳手術(shù)提出更高的要求。乳腺癌手術(shù)切除的范圍并非越大越好，通過(guò)綜合治療，減少患者的痛苦，保證患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師應(yīng)盡的義務(wù)。
參考文獻(xiàn)
[1]陳國(guó)林，王風(fēng)軍，薛英威，等．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(4)：228229．
[2]王敏英．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，20（10）：5960．
[3]張寶成，袁世增．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防措施——附84例分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（3）：61．
[4]黃新，侯利華，殷瑞忠．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（12）：106?．
目的：探討乳腺癌不同方法外科治療的得失總結(jié)不同外科治療方法優(yōu)缺點(diǎn)。
方法：回顧性分析乳腺癌患者不同的臨床特點(diǎn)、生存情況及療效分析，探討術(shù)前新輔助化療對(duì)預(yù)后的影響。
結(jié)果：術(shù)前新輔助化療無(wú)助于提高Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)后生存率，但能延長(zhǎng)Ⅲ期患者術(shù)后生存時(shí)間及改變?cè)惺中g(shù)方式；正確的選擇保乳手術(shù)術(shù)式在正規(guī)綜合治療前提下能達(dá)到與根治性乳房切除同等手術(shù)效果。
結(jié)論：乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是多學(xué)科的綜合治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況恰當(dāng)?shù)倪x用個(gè)體化治療方案
乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在當(dāng)今社會(huì)呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，已嚴(yán)重威脅女性的身體健康。目前乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主，化療、放療、基因治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等綜合治療為輔的綜合治療，手術(shù)方式也趨多樣化。現(xiàn)結(jié)合自身臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)乳腺癌外科治療回顧性分析如下。
1.臨床資料
1.1一般資料
本組642例來(lái)源于我院2015年1月~2017年9月住院病例，均為女性。年齡19~78歲，中位年齡46歲。所有患者均經(jīng)病理確診。其中,原位癌45例,Ⅰ期197例,Ⅱ期265例,Ⅲ期135例。
1.2治療方法
所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者均經(jīng)手術(shù)治療其中乳腺癌改良根治術(shù)312例，乳腺癌保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)208例，乳房切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)122例。其中術(shù)前接受新輔助化療119例，術(shù)后化療642例，術(shù)后放療208例。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。
2.結(jié)果
2.2術(shù)前輔助化療與術(shù)后近期并發(fā)癥本組中Ⅱ、Ⅲ期患者共有109例接受術(shù)前新輔助化療。術(shù)前接受新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為9.60%，未接受術(shù)前新輔助化療患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為10.46%。在術(shù)前接受新輔助化療其術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液及切口裂開(kāi)的可能性于未接受新輔助化療的患者比較無(wú)明顯差異。
2.3術(shù)前輔助化療與術(shù)后生存率對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期患者，是否接受新輔助化療不影響其術(shù)后生存率。
2.4保乳手術(shù)與改良根治性乳房切除本組中共208例患者接受乳腺癌保乳手術(shù)，其中有79例患者是因行新輔助治療后達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn)，施行保乳手術(shù)。在所有保乳手術(shù)病例中有111例因前哨淋巴結(jié)活檢行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后經(jīng)規(guī)范放化療及內(nèi)分泌治療。行保乳手術(shù)術(shù)后1年內(nèi)未有復(fù)發(fā)患者。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥明顯低于其他術(shù)式患者。保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況與其他術(shù)式無(wú)明顯差異。
3.討論
乳腺癌術(shù)后，尤其是根治性乳房切除術(shù)后，有一定的并發(fā)癥發(fā)生幾率。其中近期最常見(jiàn)的并發(fā)癥為皮下積液，皮瓣壞死和切口裂開(kāi)。皮下積液多于術(shù)后1周后出現(xiàn),直接原因是術(shù)后皮下引流管引流不暢,積液部位多見(jiàn)于腋窩與背闊肌前緣。導(dǎo)致皮下積液的原因較多，最常見(jiàn)的是由于術(shù)中未能?chē)?yán)密電凝或結(jié)扎清掃范圍內(nèi)的淋巴管，致術(shù)后淋巴液大量滲至皮下；另外皮瓣脂肪液化、早期活動(dòng)過(guò)多、引流管放置不當(dāng)或堵塞都可能導(dǎo)致術(shù)后皮下積液。皮下積液對(duì)于患者影響相對(duì)較小、少有患者因皮下積液而訴嚴(yán)重不適。皮下積液的處理應(yīng)以通暢引流為原則,但是如果積液量明顯增多，即使經(jīng)通暢引流及負(fù)壓吸引，亦難以貼合，常需要二期手術(shù)，切除纖維化組織，徹底清洗創(chuàng)面，并放置負(fù)壓引流。而術(shù)后72h出現(xiàn)的皮下積液多為皮下出血，皮瓣可有明顯的青紫斑塊，一旦發(fā)生，將嚴(yán)重影響皮瓣愈合，皮瓣壞死的可能性明顯增高，應(yīng)注意手術(shù)中徹底止血,術(shù)后引流應(yīng)保持通暢。皮瓣壞死也是術(shù)后近期常見(jiàn)并發(fā)癥之一。多于術(shù)后2周左右出現(xiàn)，早期征兆為局部皮瓣顏色變暗，失去活力，至2周左右開(kāi)始明顯出現(xiàn)壞死、脫落[1]。皮瓣壞死的主要原因有：術(shù)中電刀應(yīng)用不熟練，游離皮瓣時(shí)局部停留時(shí)間長(zhǎng)，影響皮膚內(nèi)小血管，導(dǎo)致術(shù)后皮膚缺血壞死；切口選擇不當(dāng)、術(shù)后皮瓣未充分游離至張力過(guò)大；術(shù)后早期皮下積血積液，影響皮瓣與胸壁貼合。發(fā)生皮瓣壞死后，應(yīng)每日換藥，定期仔細(xì)觀察創(chuàng)面，待皮瓣壞死面積穩(wěn)定，與正常組織界線明顯時(shí)，可考慮進(jìn)一步處理。皮瓣壞死面積小于2cm2時(shí)，可通過(guò)清創(chuàng),、換藥及局部涂燒傷膏的方法，多可自行愈合。若皮瓣壞死面積大于2cm2，則需植皮[2]。植皮前應(yīng)積極清創(chuàng)換藥3~4天，保持創(chuàng)面潔凈，肉芽組織新鮮，血供豐富，可提高植皮成功率。切口裂開(kāi)常見(jiàn)于拆線后1周內(nèi)，通常乳腺癌根治及改良根治術(shù)患者術(shù)后2周左右拆線，部分患者拆線后1周內(nèi)切口裂開(kāi)，少數(shù)拆線,2周后仍發(fā)生切口裂開(kāi)情況。一般來(lái)講皮瓣張力過(guò)大是切口裂開(kāi)最主要的原因，若切口裂開(kāi)寬度在1cm以?xún)?nèi)，通?？山?jīng)換藥清創(chuàng)自行愈合；若裂開(kāi)寬度超過(guò)1cm，估計(jì)自行愈合困難，可考慮植皮術(shù)以加快愈合[3]。乳腺癌根治及改良術(shù)的切口選擇相當(dāng)重要，不僅要符合腫瘤外科治療原則，距離腫塊邊緣留出足夠的距離，同時(shí)也要考慮到皮瓣的張力及血運(yùn)等問(wèn)題。一般來(lái)講，作橫行梭形切口，可使皮瓣張力相對(duì)較小。切口裂開(kāi)的發(fā)生率降低。近年來(lái)，作者試用3-0可吸收線（抗菌薇喬線）將乳腺癌改良根治術(shù)傷口作連續(xù)縫合，術(shù)后不予拆線，待縫線自行脫落，切口裂開(kāi)發(fā)生率較前明顯降低。另外，患側(cè)上肢功能障礙也是不容忽略的并發(fā)癥，這種情況主要集中在行腋窩淋巴結(jié)清掃的病例當(dāng)中[4]。
目前普遍認(rèn)為，乳腺癌的治療應(yīng)當(dāng)是以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)后的放化療，內(nèi)分泌治療及靶向治療等都形成了廣泛共識(shí)。但對(duì)于術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用，尚有不同意見(jiàn)，但是通過(guò)上述病例，術(shù)后新輔助化療能使較晚期患者將階梯手術(shù)治療，使不能夠進(jìn)行保乳的患者能夠施行保乳手術(shù)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。有觀點(diǎn)認(rèn)為乳腺癌術(shù)前的新輔助化療對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后有正面影響，能夠改善患者預(yù)后。而從本研究統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)情況來(lái)看，乳腺癌患者是否接受新輔助化療不應(yīng)當(dāng)一概而論。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從患者獲得最大受益出發(fā)，嚴(yán)格把握乳腺癌新輔助化療的指征。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期患者而言，是否接受術(shù)前新輔助化療對(duì)其術(shù)后生存率無(wú)明顯影響。有數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期患者術(shù)前接受新輔助化療，術(shù)后發(fā)生近期相關(guān)并發(fā)癥的幾率高于同分期未接受新輔助化療者。所以，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者術(shù)前是否必須接受新輔助化療還有待商榷。而對(duì)于晚期患者而言，術(shù)前接受新輔助化療能夠明顯提高術(shù)后3年及5年生存率。對(duì)于Ⅲ期乳腺癌患者而言新輔助化療能夠改善患者預(yù)后，利明顯大于弊。在這部分患者中的應(yīng)用應(yīng)該得到提倡。
在全部病例中選擇保乳手術(shù)患者比例較前期有明顯提高，雖然這一比例仍低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，但是隨著廣大女性生活水平提高。盡管越來(lái)越多的資料證明，嚴(yán)格把握指征的保乳手術(shù)，配合規(guī)范的術(shù)后綜合治療，能夠達(dá)到與根治性手術(shù)相同的效果。隨著人們衛(wèi)生健康意識(shí)的提高乳腺癌就診時(shí)的病期越來(lái)越早，以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，都會(huì)對(duì)保乳手術(shù)提出更高的要求。乳腺癌手術(shù)切除的范圍并非越大越好，通過(guò)綜合治療，減少患者的痛苦，保證患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)師應(yīng)盡的義務(wù)。
參考文獻(xiàn)
[1]陳國(guó)林，王風(fēng)軍，薛英威，等．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(4)：228229．
[2]王敏英．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，20（10）：5960．
[3]張寶成，袁世增．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防措施——附84例分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（3）：61．
[4]黃新，侯利華，殷瑞忠．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2005，6（12）：106?．
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