1、病史簡(jiǎn)介

　　患者，女，22歲，主因"咳嗽、乏力6d，反復(fù)暈厥1d"于2012.4.1收入院.

　　入院前6d患者出現(xiàn)咳嗽、咽痛、全身乏力；入院前2d感頭暈、視物不清，休息后好轉(zhuǎn)；入院當(dāng)天午飯后坐位時(shí)頭暈加重、出現(xiàn)心悸、黑朦，隨即暈厥，意識(shí)恢復(fù)后有左側(cè)面頰摔傷，當(dāng)天下午在校醫(yī)院及我院就診途中站位時(shí)再次發(fā)生2次暈厥，3次暈厥均持續(xù)數(shù)秒，意識(shí)恢復(fù)后有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物量共約400ml.

　　2、相關(guān)檢查

　　就診于我院急診，測(cè)血壓55～86/33～50 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，ECG 示高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，ST-T改變，心室率27～60次/min，心肌酶、TnT明顯升高，為進(jìn)一步診治收入院.既往體健.

　　入院體檢：T37.4℃，P30次/min，R20次/min，BP78/45mmHg，神清，精神萎靡，四肢皮溫低，面色蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，脈搏細(xì)弱，心音低鈍，其余心肺腹無(wú)特殊，雙下肢無(wú)水腫.

　　入院后監(jiān)測(cè)心肌酶，肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值分別為1348U/L和165U/L，TnT峰值為3.02μg/L.ECG顯示高度及Ⅲ度AVB，Ⅰ、aVL、V1～3導(dǎo)ST段弓背向上抬高0.2～0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型壓低0.1～0.2mV，Q 波形成。

　　超聲心動(dòng)圖(UCG)示各房室內(nèi)徑正常，左室前壁、前間壁基底段、中段運(yùn)動(dòng)異常，第2天LVEF55%，心包少量積液。血病原學(xué)檢查提示，腸道病毒RNA陽(yáng)性.其他免疫相關(guān)的指標(biāo)包括ANA、ENA、dsDNA 和ANCA 均陰性。

　　3、入院診療經(jīng)過(guò)

　　入院診斷：

　　急性重癥心肌炎

　　心律失常—高度、Ⅲ度AVB.

　　心肌炎病理圖例

　　相關(guān)治療：

　　患者入院后立即予臨時(shí)心臟起搏器置入，心電圖示起搏心律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速及非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速交替，心律大于60次/min后，患者血壓仍波動(dòng)于70～90/40～60mmHg，以400～500ml/h快速補(bǔ)充晶體液及膠體液擴(kuò)容12h，后在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)和中心靜脈壓(CVP)下補(bǔ)液，同時(shí)靜脈泵入多巴胺最大用至9.0μg.min-1.kg-1及去甲腎上腺素最大量至0.3μg.kg-1.min-1，血壓維持于100/60mmHg。

　　入院后前2d患者入量4000～5000ml/d，入院第2天低血壓狀態(tài)糾正，入院第3天恢復(fù)為竇性心律，心律穩(wěn)定于70～100次/min，逐漸下調(diào)血管活性藥物用量，至入院第4天停用。入院前3d予甲潑尼龍40mgBid靜脈注射，同時(shí)予其他靜脈營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物，入院第5天拔除臨時(shí)心臟起搏器及漂浮導(dǎo)管。

　　入院后患者在血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定的情況下，其他系統(tǒng)相繼出現(xiàn)功能異常。

　?、倌I臟：入院時(shí)血肌酐163μmol/L，經(jīng)補(bǔ)液抗休克在入院第2天即降至正常；但在入院后第5天出現(xiàn)多尿，每日尿量多達(dá)400～7000ml，尿比重固定于1.015，尿滲透壓259mOsm/L(血滲透壓259mOsm/L)，并出現(xiàn)一過(guò)性血壓下降，收縮壓在80～90mmHg之間.多尿期持續(xù)約2周，這個(gè)時(shí)期繼續(xù)補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。

　?、诟闻K：ALT入院時(shí)為195U/L，AST為389U/L，二者均進(jìn)行性升高，峰值都出現(xiàn)在入院后第5天，分別為1018U/L和717U/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)最低至44.9%，白蛋白最低至27g/L，血氨最高79μmol/L，入院后多次補(bǔ)充新鮮血漿并予靜脈保肝治療，肝功能于入院后20余天恢復(fù)正常。

　?、酆粑到y(tǒng)：患者剛?cè)朐簳r(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，PaO262mmHg，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，全身情況改善后，不吸氧時(shí)PaO2恢復(fù)至104mmHg。

　?、芤认伲貉矸勖溉朐簳r(shí)即有升高，波動(dòng)于183～419U/L，血脂肪酶從剛?cè)朐簳r(shí)373U/L到入院后第10天升至1100U/L，胰腺CT示胰腺飽滿，體積較大。后經(jīng)清淡飲食，靜脈予生長(zhǎng)抑素，質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療后血淀粉酶和血脂肪酶均有明顯下降。

　?、荻酀{膜腔積液：胸片及B超提示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)較多，且在發(fā)病第6天復(fù)查時(shí)雙側(cè)均較前明顯增多，右側(cè)為著.入院時(shí)腹部B超提示腹腔積液，最大液深10cm，之后腹水逐漸減少.UCG提示少量心包積液.胸水及腹水性質(zhì)介于滲出液和漏出液之間.患者共住院20余天，經(jīng)積極對(duì)癥支持治療后，患者循環(huán)穩(wěn)定，肝腎功能正常，多漿膜腔積液消失。

　　出院3個(gè)月門(mén)診隨訪，患者無(wú)不適，心肌酶、肝腎功能正常，超聲心動(dòng)圖仍示左室前壁、前間壁基底、中段運(yùn)動(dòng)異常。

　　4、討論

　　重癥心肌炎是一種危及生命的嚴(yán)重疾病，本病例中患者有上呼吸道感染病史，以嚴(yán)重乏力、暈厥起病，心肌標(biāo)志物顯著升高，心電圖示嚴(yán)重心律失常及酷似急性前壁心肌梗死的表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖示局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，根據(jù)1999年制定的急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者重癥心肌炎診斷明確。

　　在現(xiàn)代有創(chuàng)傷性搶救措施，如呼吸機(jī)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左室輔助裝置及體外膜肺氧和(ECMO)廣泛應(yīng)用的時(shí)代，最基礎(chǔ)的治療也應(yīng)充分重視，在本病例中患者入院初期，雖然心律大于60次/min，但血壓仍不能維持，入院早期大量及快速的補(bǔ)充晶體液和膠體液十分重要，是維持血壓的關(guān)鍵。

　　本例在度過(guò)急性循環(huán)不穩(wěn)定期后，在貌似病情平穩(wěn)的情況下再次出現(xiàn)血壓下降，直接原因是腎功能受損后經(jīng)歷多尿期所致。并且患者肝臟、胰腺功能的明顯異常也出現(xiàn)在此時(shí)期，所以后續(xù)的有針對(duì)性的對(duì)癥支持治療也非常重要。伴隨著多臟器功能異常，該患者也出現(xiàn)了多漿膜腔積液，這些都可能為全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，體現(xiàn)了疾病的嚴(yán)重程度。一般多臟器功能異常多發(fā)生在休克期，但患者低血壓期很快得到糾正，而后仍出現(xiàn)多臟器功能異常的加重，故該患者多臟器功能異常伴隨多漿膜腔積液可能與病毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)相關(guān)。

　　在診治本病例過(guò)程中帶給臨床醫(yī)生一些啟示：盡管有先進(jìn)的現(xiàn)代治療措施，最基礎(chǔ)的治療如補(bǔ)液仍不能忽視；對(duì)重癥患者多臟器功能的監(jiān)測(cè)及有針對(duì)的后續(xù)治療仍是整體治療中重要的環(huán)節(jié)。

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