第一屆東方急救重癥災(zāi)害醫(yī)學(xué)大會(huì)暨2011上海市醫(yī)學(xué)會(huì)急診與危重病醫(yī)學(xué)分會(huì)已于2011 年10 月13 至14 日在上海世博主題館2 號(hào)館成功召開。

    細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，耐藥細(xì)菌的重癥感染更是威脅患者生命的重要因素，今年8月11日在《柳葉刀•感染病學(xué)》上發(fā)表的研究發(fā)現(xiàn)，編碼NDM-1（New Delhi metallo-β-lactamase 1）酶的基因位于一個(gè)140KB的質(zhì)粒上，這是很重要的發(fā)現(xiàn)，它說明細(xì)菌耐藥性的實(shí)際情況比我們想象的要嚴(yán)重得多，如何減少耐藥菌，尤其ICU內(nèi)的耐藥菌的發(fā)生，仍是當(dāng)今醫(yī)學(xué)重大課題。

    周敏等人統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)ICU 主要的耐藥菌主要包括：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、類產(chǎn)堿假單胞菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞，大部分都是在廣譜抗生素使用后下呼吸道分泌物中培養(yǎng)出的，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院ICU 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，耐藥菌主要包括：肺炎克雷伯菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假氏單胞菌，MRSA 等，部分泛耐藥，部分全耐藥，形勢(shì)嚴(yán)峻，減少ICU的耐藥菌感染已刻不容緩。

    “超級(jí)病菌”事件的出現(xiàn)，讓醫(yī)學(xué)界更多地關(guān)注到耐藥菌問題的嚴(yán)重性，在ICU 中，抗生素濫用問題，耐藥菌已經(jīng)泛濫成災(zāi)，多重耐藥菌，泛耐藥菌，全耐藥的不動(dòng)桿菌屢見不鮮。有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，有5%~10%的住院病人發(fā)生過1 次或更多的感染，美國(guó)每年發(fā)生醫(yī)院感染的患者約為200 萬(wàn)，死亡9 萬(wàn)人，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)45 億~57 億美元，在發(fā)展中國(guó)家，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)要高出發(fā)達(dá)國(guó)家2 倍至20 倍。我國(guó)醫(yī)院感染發(fā)生率為6%左右，但漏報(bào)率很高，可達(dá)50%以上，致死率尚不清楚。有資料顯示，2005年，美國(guó)感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）致死人數(shù)已超過同期艾滋病死亡人數(shù)。英國(guó)44%的醫(yī)院存在高耐藥性的MRSA。

    香港大學(xué)感染及傳染病中心調(diào)查顯示，約11.1%的病人在醫(yī)院期間成為MRSA攜帶者，MRSA已由醫(yī)院向社區(qū)蔓延。

    2000 年，我國(guó)MRSA的臨床檢出率達(dá)到20%~70%。2005年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)金黃色葡萄球菌感染者中，MRSA 分離率占69.2%；臨床多重耐藥不動(dòng)桿菌分離率已達(dá)80%左右，泛耐藥不動(dòng)桿菌檢出率也呈顯著上升趨勢(shì)，NDM-1 的發(fā)現(xiàn)再一次提醒我們，控制細(xì)菌耐藥性是我們不得不面對(duì)的重大挑戰(zhàn)。

    減少ICU耐藥菌的措施

    Shlaes 等在1997 年已經(jīng)提出預(yù)防醫(yī)院耐藥發(fā)生的主要原則是建立細(xì)菌耐藥和抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關(guān)政策、實(shí)施消毒隔離、醫(yī)院參與負(fù)責(zé)監(jiān)督等，可有效降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

    1、醫(yī)院管理方面：醫(yī)院積極制定耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)常見病原菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)。

    2、病房管理：應(yīng)做好病房隔離，有條件的醫(yī)院可以建立層流病房，余國(guó)寶等人統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)層流ICU下呼吸道院內(nèi)G+感染率明顯下降，呼吸道交叉感染的機(jī)會(huì)明顯減少，病房?jī)?nèi)的傳播途徑上，病房?jī)?nèi)的醫(yī)護(hù)人員的洗手消毒也很重要。

    3、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)能夠以最快的速度和可信賴的準(zhǔn)確度報(bào)告病原學(xué)結(jié)果，以減少臨床醫(yī)生不必要的錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)治療和抗生素的錯(cuò)誤使用。

    4、醫(yī)生方面：對(duì)于ICU醫(yī)生，首先分清有無(wú)感染，其次分清危重和普通病人，對(duì)于普通病人，可以嘗試升階梯治療方案，先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，等病原學(xué)結(jié)果后根據(jù)藥敏選擇合適的窄譜抗生素，對(duì)于病情危重的患者，當(dāng)然可以毫不猶豫的“重拳打擊”，“降階梯治療”，但是當(dāng)感染控制后，應(yīng)及時(shí)的把“階梯”降下來(lái)，這樣才能減少耐藥菌的發(fā)生。

    ICU醫(yī)生應(yīng)苦練基本功，全面細(xì)致地采集病史和查體，正確留送標(biāo)本和解讀實(shí)驗(yàn)報(bào)告，積極找尋感染部位，基于感染部位來(lái)推斷可能的致病菌，并結(jié)合局域藥敏情況經(jīng)驗(yàn)性的選擇抗生素，在使用抗生素上，應(yīng)熟知常用抗菌藥物的安全性、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和（或）藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及作用強(qiáng)度等，重視患者病情、危險(xiǎn)因素，適當(dāng)參照指南推薦，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，實(shí)施系統(tǒng)、立體的治療，努力做到從正確到準(zhǔn)確，分層次使用抗菌藥物，這樣才能合理使用抗菌素，減少耐藥菌的發(fā)生。

    控制院內(nèi)感染減少耐藥菌的發(fā)生怎樣強(qiáng)調(diào)都不過分，通過完善的醫(yī)療管理，調(diào)動(dòng)一線醫(yī)護(hù)人員的主觀意識(shí)、主觀行為是仍是臨床的重大課題。