彭培初主任醫(yī)師系上海市首批名中醫(yī)，臨證四十余載，經(jīng)驗(yàn)宏富。筆者有幸隨彭老侍診，獲益良多?，F(xiàn)將彭培初治療慢性泌尿道感染經(jīng)驗(yàn)作初步整理，以饗讀者。

    1.病因病機(jī)

    慢性泌尿道感染屬于中醫(yī)勞淋范疇，通常可進(jìn)一步分為腎勞、心勞、脾勞，分別以六味地黃丸、清心蓮子飲、補(bǔ)中益氣湯等加減治療，然而臨床據(jù)此施治，效果往往不盡如人意。彭老認(rèn)為，臨床常見(jiàn)慢性泌尿道感染的發(fā)生一般有以下兩個(gè)原因：1、治療不當(dāng)。急性泌尿道感染未徹底治愈，癥狀緩解后立即停藥。特別是一些有胃病的患者，因?yàn)榉每股匾鹞覆坎贿m，所以常常會(huì)在癥狀緩解后自行停藥，導(dǎo)致病原體未能完全殺滅，造成泌尿道感染反復(fù)發(fā)作，并使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。2、機(jī)體抵抗力不足。老年人腎臟和泌尿道發(fā)生退行性病變，局部粘膜抵抗力低下，發(fā)病率較之青壯年明顯增高，特別是老年婦女，體內(nèi)雌激素減少，容易引起尿路粘膜變薄，以及陰道pH值升高，致使局部抵抗力下降，另外輸尿管平滑肌張力下降又可引起排尿不暢，更容易引起上尿路感染反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。西醫(yī)治療此病往往效果不理想，抗生素越用越貴，但不久又會(huì)復(fù)發(fā)，不僅病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而且容易造成機(jī)體菌群失調(diào)，引起新的疾病。因此探索中醫(yī)藥治療本病的有效辦法，提高本病臨床治療效果有重要意義。

    2.臨證經(jīng)驗(yàn)

    從中醫(yī)角度而言，慢性泌尿道感染病人由于長(zhǎng)期失治，正虛邪戀，見(jiàn)證多寒熱夾雜、虛實(shí)互見(jiàn)，正如《諸病源候論》所說(shuō)：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”“勞淋者，謂勞傷腎氣而生熱成淋也。”彭老長(zhǎng)期臨床發(fā)現(xiàn)：治療此病采用寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施的辦法能夠明顯提高臨床效果。用藥心得為：寒用白頭翁湯加減，熱崇附子、陽(yáng)起石，溫補(bǔ)主以肉蓯蓉、鎖陽(yáng)，老年婦女加二仙湯，有瘀象者加三棱、莪術(shù)、川芎、桃仁等活血化瘀藥。其中，白頭翁湯原為《傷寒論》中治療熱利下重的主方，彭老認(rèn)為，將此方移用于本病能夠針對(duì)病原體，有效抑制和殺滅臨床最多見(jiàn)的、以大腸桿菌為主的致病菌；慢性泌尿道感染患者大多長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素及清熱解毒利濕等中藥治療，損傷腎陽(yáng)，使機(jī)體無(wú)力抗邪，附子、陽(yáng)起石能夠啟腎中陽(yáng)氣，幫助機(jī)體驅(qū)除病源，如果輔以地黃、龜版等滋陰藥，更能收陰中求陽(yáng)之妙；肉蓯蓉、鎖陽(yáng)能夠增加輸尿管蠕動(dòng)，抑制膀胱輸尿管返流，促進(jìn)病原微生物的排出。二仙湯有助于調(diào)節(jié)腎中陰陽(yáng)、提高雌激素水平，提高老年婦女局部抵抗力。活血化瘀藥可以通瘀滯、改善微循環(huán)，通則正氣復(fù)，邪易去。其中，肉蓯蓉、仙靈脾兩味藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》中尚分別有“除莖中寒熱痛”、“主莖中痛、利小便”的記載，驗(yàn)之臨床，確有此效。諸藥合用，效用頗彰。

    彭老強(qiáng)調(diào)，用中醫(yī)藥治療本病時(shí)，有幾個(gè)問(wèn)題經(jīng)常困擾臨床醫(yī)師，應(yīng)該明確。

    1、補(bǔ)腎與補(bǔ)脾均能提高機(jī)體免疫功能，在治療勞淋時(shí)當(dāng)以何為主？勞淋論治，重補(bǔ)脾的醫(yī)家頗多，如程國(guó)彭論治勞淋：此為氣虛，以致氣化不及州都，補(bǔ)中益氣湯主之。但此病病位在腎，臨床中病人一般均有腰酸腰痛等癥狀，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎效果優(yōu)于補(bǔ)脾，所以當(dāng)以補(bǔ)腎為主。如有的病人同時(shí)伴有納呆、胃脘不適等消化道癥狀，此時(shí)也應(yīng)注意補(bǔ)腎不忘健脾。

    2、在治療勞淋時(shí)，補(bǔ)陰與補(bǔ)陽(yáng)孰輕孰重？治療勞淋歷來(lái)重視補(bǔ)陰者多，習(xí)用六味地黃丸等治療，比如張璐論治勞淋：勞于腎者，六味丸加麥冬、五味。但是，單純補(bǔ)陰不利于振奮機(jī)體陽(yáng)氣、促進(jìn)病變組織修復(fù)，臨床實(shí)踐表明，大多情況下當(dāng)以補(bǔ)陽(yáng)為主。

    3、目前有些醫(yī)師在治療本病時(shí)著眼于“炎”字，習(xí)用清熱解毒、利水通淋等方法，其實(shí)這樣的治療不僅效果不佳，而且會(huì)進(jìn)一步傷及患者的脾腎之氣，犯了“虛虛”之誤。

    3.病案介紹

    佟××，女，74歲。2005年8月30日初診。主訴：反復(fù)腰酸、尿頻、尿急近2年，加重1個(gè)月?；颊呓?年來(lái)反復(fù)腰酸、尿頻、尿急，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)白細(xì)胞經(jīng)常20～30個(gè)/HP，診斷為慢性泌尿道感染，開(kāi)始用氧氟沙星、西力欣等抗生素及三金片等中成藥治療有效，但屢用屢發(fā)，愈發(fā)愈頻，苦不堪言。1月前，患者在無(wú)明顯誘因下諸證又作，自行口服阿莫西林膠囊治療，至今無(wú)效?？滔拢貉岱α?，尿頻、尿急、尿不盡感。納可，大便干結(jié)。面白，形瘦，舌暗紅，苔黃膩，脈沉濡。尿常規(guī)化驗(yàn)：白細(xì)胞20～30個(gè)/HP。西醫(yī)診斷：慢性泌尿道感染；中醫(yī)診斷：勞淋，證屬下焦?jié)駸?，病久寒熱夾雜，虛實(shí)錯(cuò)雜。處方：白頭翁9g，秦皮12g，黃連9g，黃柏15g，黃芩9g，一見(jiàn)喜12g，知母15g，炮附子15g，陽(yáng)起石15g，生熟地（各）12g，龜版9g，肉蓯蓉12g，鎖陽(yáng)12g，仙茅15g，仙靈脾15g，14劑，水煎服。囑停服抗生素。二診：藥后尿頻、尿急好轉(zhuǎn)，腰酸乏力減輕，大便偏干。舌暗紅、黃膩苔漸退，脈沉濡，尿常規(guī)化驗(yàn)：白細(xì)胞5～10個(gè)/HP。病情已有轉(zhuǎn)機(jī)，前方加入三棱30g，莪術(shù)30g，桃仁12g，14劑。三診：諸證進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，舌、脈同前，效不更方。四診：尿頻、尿急、尿不盡感、腰酸均除，自覺(jué)精神較以前旺盛，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。尿常規(guī)化驗(yàn)：白細(xì)胞1～3個(gè)/HP。濕熱漸除，正氣來(lái)復(fù)，前方去白頭翁、秦皮，14劑。此后為鞏固療效間斷服用此方，半年間多次復(fù)查尿常規(guī)檢查，白細(xì)胞均<5個(gè)/HP。

    按：此病例為老年女性，患泌尿道感染日久，反復(fù)用抗生素治療，正虛邪戀，本次復(fù)發(fā)，一診舌苔黃膩，脈沉濡，乃濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之證，腰酸乏力，面白形瘦，是虛寒之象。處方白頭翁湯清熱燥濕；炮附子、陽(yáng)起石溫振陽(yáng)氣，與地黃、龜版合用陰陽(yáng)互濟(jì)，其中炮附子用量頗大，彭老認(rèn)為量小效果不顯，而且只要認(rèn)證準(zhǔn)確，一般無(wú)需先煎；肉蓯蓉、鎖陽(yáng)不僅具有溫補(bǔ)之效，更可促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)；仙茅、仙靈脾調(diào)節(jié)腎中陰陽(yáng)、提高雌激素水平，提高老年婦女局部抵抗力。此病例二診已經(jīng)見(jiàn)效，因?yàn)榛颊呱噘|(zhì)暗，有瘀象，故進(jìn)一步參入三棱、莪術(shù)、桃仁之屬以通瘀滯。四診時(shí)尿常規(guī)已經(jīng)正常，舌苔轉(zhuǎn)為薄白，濕熱漸除，故去白頭翁、秦皮，治療效果明顯。從本例也可以看出，謹(jǐn)守病機(jī)，寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施，在此基礎(chǔ)上合理遣方用藥，是治療本病取效的關(guān)鍵。