病例解析：

    鑒別診斷

    急性胰腺炎須與如下疾病相鑒別：

    急性膽囊炎 患者右上腹脹痛或絞痛，向右肩背部放射，可伴惡心、嘔吐、黃疸。查體墨菲征陽(yáng)性，B超可確診。血清淀粉酶可升高，但不超過(guò)正常值的2倍。

    消化道潰瘍急性穿孔 患者多有上消化道潰瘍病史，常因進(jìn)食不當(dāng)而突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，腹部有明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，X線可見(jiàn)膈下游離氣體，血淀粉酶雖升高，但不超過(guò)500 U/L。

    急性胃腸炎 該病患者有不潔飲食史，上腹部疼痛為陣發(fā)性，可伴惡心、嘔吐和腹瀉，嘔吐后腹痛緩解；而急性胰腺炎患者腹痛劇烈，向腰背部放射，嘔吐后腹痛不緩解。急性胃腸炎血、尿淀粉酶均正常。

    心肌梗死 患者多有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，可明確鑒別。血清心肌酶升高，但血尿淀粉酶正常。

    急性胰腺炎的病因及診斷要點(diǎn)：

    病因 急性胰腺炎常見(jiàn)的致病因素為膽道結(jié)石、飲酒、十二指腸液反流疾病、上腹部創(chuàng)傷、胰腺血循環(huán)障礙、暴飲暴食、感染、藥物、高脂血癥、高鈣血癥等。我國(guó)最常見(jiàn)病因?yàn)槟懯Y（包括膽道微結(jié)石）、酒精、高脂血癥。故對(duì)有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史的患者，需警惕急性胰腺炎的發(fā)生。

    診斷要點(diǎn) 對(duì)以腹部疼痛為主訴來(lái)就診的患者，接診醫(yī)生需考慮的病變臟器主要為膽囊和膽管、肝臟、胃腸道、胰腺、心臟、肺部、腎臟、闌尾以及動(dòng)脈瘤，通過(guò)伴隨癥狀、發(fā)病前狀況及輔助檢查，一般均可對(duì)病因做出大致判斷。

    急性胰腺炎患者年齡一般在20~50歲，有胰腺炎或膽石癥病史，或是近日有飲酒史。其主訴為不同程度的上腹部疼痛，輕者僅有上腹部不適，重者可呈持續(xù)性劇烈疼痛，甚至為刀割樣疼痛。疼痛可放射至背部和雙肋緣，多伴惡心、嘔吐和食欲減退。體格檢查有上腹部壓痛，輕者僅為上腹部輕微壓痛，重者可呈急性腹膜炎體征；腸鳴音多減弱或消失。嚴(yán)重的出血性胰腺炎可合并腹膜后出血而出現(xiàn)Grey-Turner征（雙側(cè)或者單側(cè)腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)-綠-棕色大片不規(guī)則瘀斑）或Cullen征（臍周?chē)蛳赂贡谄つw發(fā)藍(lán)）。

    在急性胰腺炎的診斷中，持續(xù)性中上腹痛的臨床表現(xiàn)是最重要的，進(jìn)一步檢查血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，并進(jìn)一步排除其他疾病，可以診斷本病。血清和尿淀粉酶值越高則診斷越明確，但淀粉酶升高的幅度和病情嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。CT掃描不僅能診斷急性胰腺炎，而且能為鑒別水腫性和出血性壞死提供很有價(jià)值的依據(jù)，在胰腺?gòu)浡阅[大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可診斷為胰腺壞死，是急性胰腺炎手術(shù)治療的指征之一。一般急診患者，CT平掃多可反應(yīng)病情，必要時(shí)可行增強(qiáng)CT以進(jìn)一步明確。

    在急性胰腺炎的臨床診療中，必須對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)該病的嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，以免病情發(fā)生惡化時(shí)因診治延誤而耽誤疾病的治療或轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)。

    治療注意事項(xiàng)：

    急性胰腺炎的初期治療最主要的是禁食水、胃腸減壓和補(bǔ)液治療。對(duì)于癥狀較輕、不能積極配合治療的患者，腹脹不明顯的時(shí)候，也可以酌情考慮不予胃腸減壓。診斷明確后，可以給予注射鹽酸哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛治療，注意不要給予嗎啡以免引起奧狄氏括約肌收縮而加重病情。其次便是給予對(duì)癥治療及支持治療，并結(jié)合中醫(yī)中藥治療以促進(jìn)病情轉(zhuǎn)復(fù)。需注意的是，要密切觀察病情變化，在保守治療中病情惡化的，給予及時(shí)轉(zhuǎn)診以進(jìn)一步治療。