摘要

    目前創(chuàng)面病因越來越多元化、復(fù)雜化，創(chuàng)面治療的理念和方法也發(fā)生了很大變化。本文復(fù)習(xí)創(chuàng)面愈合機(jī)制，總結(jié)基層醫(yī)院在創(chuàng)面治療中常見的幾個(gè)問題，分析問題的內(nèi)在原因，以普及科學(xué)的創(chuàng)面治療理念和方法，讓科學(xué)的創(chuàng)面治療技術(shù)得到更健康的應(yīng)用和發(fā)展。

    隨著我國社會的進(jìn)步，燒傷外科的治療范圍和治療重點(diǎn)隨著燒傷患者構(gòu)成的改變而改變，燒傷外科從單純治療燒燙傷向皮膚創(chuàng)傷外科轉(zhuǎn)型。所以，對于各種創(chuàng)面的治療，將是燒傷科醫(yī)生臨床工作的重點(diǎn)之一。

    創(chuàng)面愈合及難愈性創(chuàng)面形成的機(jī)制

    創(chuàng)面愈合是一個(gè)受基因調(diào)控的程序性自然病理生理修復(fù)過程[1].創(chuàng)傷愈合的基本病理生理過程分為3期：

    1.炎癥反應(yīng)期：

    傷后48h內(nèi)，此期的本質(zhì)和核心是生長因子的調(diào)控結(jié)果。受傷后血小板、巨噬細(xì)胞被激活，釋放出多種生長因子，包括血小板源性生長因子（PDGF）、表皮生長因子（EGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）等，起以下作用：①炎性細(xì)胞的趨化：釋放蛋白水解酶消化壞死組織，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，增加滲出；②**成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的趨化和增生。

    2.肉芽組織增生期：

    傷后3d以后，炎性反應(yīng)逐漸消退、組織修復(fù)細(xì)胞逐漸增生，特點(diǎn)是以肉芽組織增生和表皮細(xì)胞增生移行為主的病理生理過程，組織形態(tài)學(xué)特征為毛細(xì)血管胚芽形成和成纖維細(xì)胞增生，并產(chǎn)生大量的細(xì)胞外基質(zhì)，成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，引發(fā)創(chuàng)面收縮。成纖維細(xì)胞增生、毛細(xì)血管的新生、基質(zhì)的沉積，是該期的主要特點(diǎn)。

    3.瘢痕形成期：

    是深度軟組織創(chuàng)傷修復(fù)的最終結(jié)局，其形態(tài)學(xué)特征為大量成纖維細(xì)胞與膠原纖維沉積，瘢痕塑形。

    這3個(gè)階段，既有區(qū)別又互有聯(lián)系，相互交叉、重疊。創(chuàng)傷愈合一旦啟動，機(jī)體即程序化地完成修復(fù)過程。但是，如果在此過程中由于各種原因?qū)е聞?chuàng)面生長因子、細(xì)胞因子和蛋白酶濃度等異常，引發(fā)結(jié)構(gòu)蛋白和愈合所需的生物化學(xué)介質(zhì)的平衡被打破，修復(fù)即出現(xiàn)停滯狀態(tài)，就會影響創(chuàng)面進(jìn)入到下一個(gè)愈合程序，如圖1所示，即形成難愈性創(chuàng)面[2].

    難愈性創(chuàng)面是一個(gè)局部長期失衡的炎癥反應(yīng)過程[3].在難愈性創(chuàng)面的治療過程中，關(guān)鍵是去除引發(fā)創(chuàng)面微環(huán)境失衡的原始病因。同時(shí)，從慢性炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)如細(xì)胞因子、蛋白酶、細(xì)胞功能等失衡的糾正入手，切斷惡性循環(huán)鏈，促使創(chuàng)面進(jìn)入到正常的愈合程序之中。蛋白酶主要用于分解壞死組織，即去腐；細(xì)胞因子主要作用是趨化修復(fù)細(xì)胞并**其分裂增殖，即生??；而正常的細(xì)胞功能是以保證蛋白酶、細(xì)胞因子平衡為前提。保證細(xì)胞功能就要去除影響細(xì)胞功能的因素，包括感染、細(xì)胞代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂、重度營養(yǎng)不良、免疫疾病等。細(xì)菌感染會消耗創(chuàng)面氧和營養(yǎng)物質(zhì)，并產(chǎn)生酶類物質(zhì)破壞蛋白質(zhì)（結(jié)構(gòu)蛋白和生長因子），產(chǎn)生內(nèi)毒素，趨化大量炎癥細(xì)胞并促其釋放大量炎性因子，使愈合過程的炎癥期被過度放大，愈合過程停滯于炎癥期。引起細(xì)胞代謝性障礙的常見疾病有，糖尿病、各種血管性疾?。▌用}炎、動脈粥樣硬化、靜脈血栓、靜脈曲張等）、貧血、失神經(jīng)支配病變等。如果這些疾病不能得到良好的控制，創(chuàng)面愈合程序就會因供氧不足而停滯，引起對細(xì)胞生長和細(xì)胞外基質(zhì)代謝等方面調(diào)控失衡。此時(shí)，使用再多的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物或敷料也是枉然。

    創(chuàng)面處理中需注意的幾個(gè)方面

    由于創(chuàng)面治療涉及到內(nèi)分泌、代謝、心血管、創(chuàng)傷、組織修復(fù)、感染等多個(gè)領(lǐng)域，且細(xì)節(jié)繁雜，不能一一列舉，故在此提綱挈領(lǐng)地將創(chuàng)面處理應(yīng)遵循的原則總結(jié)如下。

    1.科學(xué)溯源、避免舍本逐末：

    由于形成創(chuàng)面的病因越來越復(fù)雜化，要求創(chuàng)面治療醫(yī)生必須擴(kuò)大知識面，了解病因、機(jī)制，不能只做創(chuàng)面的“換藥匠”.各種促愈合的藥物有其適用條件，如果臨床處理中脫離藥物使用條件，過度依賴促進(jìn)愈合的局部用藥或敷料，不僅達(dá)不到促進(jìn)愈合的目的，還會造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

    臨床最常用的重組外用FGF,是成纖維細(xì)胞的趨向劑和有力的生長**劑，促進(jìn)毛細(xì)血管新生、加速內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移[4].FGF療效的發(fā)揮，均是以清潔創(chuàng)面或是在清創(chuàng)、抗感染、改善微循環(huán)、控制血糖為前提的[5].因?yàn)樵诟腥?、壞死組織存在的情況下，創(chuàng)面自身通過壞死因子、與基質(zhì)降解相關(guān)的酶如肝素蛋白酶、組織蛋白酶、膠原蛋白酶等，均可**內(nèi)源性FGF的釋放，但是由于局部受體功能封閉、與FGF降解相關(guān)的蛋白酶水平增高等因素，這些內(nèi)源性FGF并不能發(fā)揮其促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。所以，臨床有效使用FGF必須以有效控制感染、清創(chuàng)、改善局部微循環(huán)、控制血糖等為前提。

    對各種原因引起的愈合遷延，要從源頭上尋找原因，去除影響創(chuàng)面愈合的原始病因?qū)τ谥委熾y愈合創(chuàng)面至關(guān)重要。燒傷、創(chuàng)傷創(chuàng)面的難愈合往往源于早期壞死組織清除不利、后期遷延感染所致，故急性深度燒傷創(chuàng)面早期即行切痂植皮或帶血運(yùn)皮瓣覆蓋；壓瘡、截癱、肥胖、血管性疾病造成的難愈性創(chuàng)面，均因局部組織動脈供血不足、靜脈回流淤滯所致。所以，要強(qiáng)調(diào)至少每2小時(shí)翻身一次，配戴加壓套，促進(jìn)血液循環(huán)等；糖尿病、老年人、內(nèi)分泌疾病、結(jié)締組織病、重度營養(yǎng)不良等患者，多由于各種作用于創(chuàng)面修復(fù)的激素、細(xì)胞因子、營養(yǎng)物質(zhì)等代謝失衡所致，治療中就要考慮采用激素替代療法，控制糖尿病，改善全身及創(chuàng)面的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。

    2.科學(xué)施治、避免盲目治療：

    對于創(chuàng)面治療，如將某一種“靈”藥一用到底，結(jié)果是一部分創(chuàng)面治好了，而另一部分可能變成遷延不愈的創(chuàng)面。究其原因，是不同病因的創(chuàng)面在愈合過程中除了外用藥物，還有很多因素在改變愈合進(jìn)程。比如，在創(chuàng)面治療過程中一味強(qiáng)調(diào)“保濕”,則不宜于創(chuàng)面的愈合。因?yàn)?，相對濕潤的環(huán)境在益于創(chuàng)面愈合的同時(shí)，也利于細(xì)菌的生長。因此，臨床上一些單純“保濕”治療的創(chuàng)面因?yàn)楦腥径兂蛇w延愈合的創(chuàng)面。所以，實(shí)際工作中要科學(xué)、全面地權(quán)衡愈合過程中每一種治療因素的利弊，避免走極端。

    目前臨床已經(jīng)廣泛使用各種外用生長因子和蛋白酶制劑，但是很多時(shí)候使用適應(yīng)癥并不是很明確，導(dǎo)致濫用。

    健康的創(chuàng)面中，相對高水平的生長因子與相對低水平的炎性細(xì)胞因子和蛋白酶（如金屬基質(zhì)蛋白酶）相互平衡[6];急性創(chuàng)面的滲出液中含有大量能夠?qū)?chuàng)面**物發(fā)生反應(yīng)的活性細(xì)胞，生長因子水平較高，炎性細(xì)胞因子和蛋白酶的水平相對較低；而慢性難愈合創(chuàng)面滲出液中含有異常增高的蛋白酶，并可見大量衰老的細(xì)胞、低水平的生長因子和高水平的炎癥因子。而此種創(chuàng)面蛋白酶水平的升高并不能滿足壞死組織清除的需要，并且會造成結(jié)構(gòu)蛋白的進(jìn)一步損傷，加重壞死物在創(chuàng)面的堆積。所以對于不同的創(chuàng)面，應(yīng)在控制原發(fā)病保證細(xì)胞功能的前提下，有針對性地控制感染、使用蛋白酶進(jìn)行生物清創(chuàng)、減少炎性因子的釋放，繼之使用生長因子促進(jìn)愈合。對于難以糾正的創(chuàng)面微環(huán)境失衡，需通過手術(shù)清除壞死組織，將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變成急性創(chuàng)面，引發(fā)正常的生長因子生成，重新啟動愈合程序，有條件的可選用植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

    3.注重實(shí)效、警惕過度治療：

    由于燒傷治療基本知識的普及不夠，以及受一定經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，存在不能以科學(xué)的態(tài)度來看待創(chuàng)面治療的現(xiàn)象，導(dǎo)致一些過度治療。

    例如，“勤換藥、多用藥，創(chuàng)面就會好得快”就是一種片面的認(rèn)識。創(chuàng)面愈合的主體是機(jī)體自身，換藥治療的目的只是在幫助創(chuàng)面矯正微環(huán)境的失衡。換藥治療雖然可以在一定程度上對創(chuàng)面愈合起到抗感染、去除壞死組織等作用，但過于頻繁的消毒、清創(chuàng)、包扎等干預(yù)也會降低創(chuàng)面自身的微環(huán)境調(diào)節(jié)能力，甚至因?yàn)榻页罅稀⑶鍎?chuàng)等操作損傷新生的修復(fù)組織，從而阻礙創(chuàng)面的愈合。

    對于健康的成年人，30%以下中小面積燒傷后創(chuàng)面若無嚴(yán)重污染，給予無菌操作下經(jīng)典的油紗、酒精紗布包扎，感染的幾率非常低，通常1——2次包扎即可愈合。一些高檔敷料，如生物敷料、納米銀敷料、各種生長因子與抗菌防粘連敷料等，可以促進(jìn)創(chuàng)面早愈合1——2d,但花費(fèi)較高，因此對于經(jīng)濟(jì)條件并不寬裕的患者，應(yīng)考慮治療的性價(jià)比后再決定是否采用。

    4.關(guān)注整體、重視細(xì)節(jié)治療：

    慢性炎癥創(chuàng)面是一個(gè)高代謝的源泉，尤其對于老年人和體弱多病者，這種慢性消耗往往會導(dǎo)致營養(yǎng)和免疫力的嚴(yán)重下降，對感染的易感性明顯增高。難愈性創(chuàng)面的治療過程復(fù)雜而漫長，一些治療細(xì)節(jié)的處理不當(dāng)往往會使整個(gè)治療前功盡棄。

    例如貧血的及時(shí)糾正。任何創(chuàng)傷的修復(fù)都需要充足的氧供，而紅細(xì)胞是氧運(yùn)輸?shù)妮d體。由于熱力燒傷、炎性反應(yīng)、氧自由基損傷等原因都會造成紅細(xì)胞的破壞，再加上手術(shù)失血、慢性創(chuàng)面失血、胃腸道功能差、鐵元素?cái)z入不足等原因，出現(xiàn)貧血是不可避免的。若不能及時(shí)糾正，就會出現(xiàn)全身組織的持續(xù)性缺氧狀態(tài)。此外，持續(xù)消耗、營養(yǎng)不良、免疫力低下、機(jī)體修復(fù)能力嚴(yán)重下降，可直接導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良[7].

    低白蛋白血癥和負(fù)氮平衡應(yīng)及時(shí)糾正。白蛋白是維持血容量的重要物質(zhì)，同時(shí)是急性期反應(yīng)蛋白的生成原料、多種物質(zhì)在體內(nèi)運(yùn)輸?shù)妮d體。燒傷后大量白蛋白通過滲出途徑丟失、應(yīng)激反應(yīng)中被消耗，同時(shí)由于機(jī)體營養(yǎng)不良、肝臟合成能力低下，所以嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會出現(xiàn)持續(xù)的低白蛋白血癥[8].持續(xù)的低白蛋白血癥會造成組織因水腫而缺氧，創(chuàng)面修復(fù)能力下降；急性反應(yīng)蛋白生成不足，急性應(yīng)激打擊時(shí)防御能力下降；多種以白蛋白作為載體的物質(zhì)在體內(nèi)不能正常轉(zhuǎn)運(yùn)，引起各種代謝產(chǎn)物的蓄積和多種藥物減效，對于創(chuàng)面愈合的影響可能會導(dǎo)致更多白蛋白的消耗，形成惡性循環(huán)。

    基層醫(yī)療擁有最大數(shù)量的創(chuàng)面患者，因此提升醫(yī)療技術(shù)水平，將使更多的難愈性創(chuàng)面得到更科學(xué)、有效的治療。

    參考文獻(xiàn)（略）

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