William D. Surkis, 醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)會(huì)員（FACP），美國(guó)賓州費(fèi)城主線醫(yī)療系統(tǒng)藍(lán)科納（Lankenau）醫(yī)學(xué)中心住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目主任

    在美國(guó)，成為醫(yī)師的道路可謂漫長(zhǎng)！早在高中階段（9-12年級(jí)/14-18歲），取得優(yōu)異成績(jī)就非常重要，因?yàn)閮?yōu)異成績(jī)和豐富課外活動(dòng)有利于進(jìn)入一所好大學(xué)，從而提高成功進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的機(jī)會(huì)。美國(guó)的本科教育需要4年，很多學(xué)生在第3年時(shí)參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（MCAT），次年開始醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。大學(xué)時(shí)豐富的課外活動(dòng)可大大提高醫(yī)學(xué)院申請(qǐng)者的競(jìng)爭(zhēng)力。

    近幾年“不走尋常路”的醫(yī)學(xué)院申請(qǐng)者逐漸上升，越來越多申請(qǐng)者在本科畢業(yè)之后“休息”一段時(shí)間，通過在這段時(shí)間參與工作或獲取生活經(jīng)驗(yàn)來提高申請(qǐng)醫(yī)學(xué)院的競(jìng)爭(zhēng)力。雖然考試成績(jī)非常重要，但大部分美國(guó)醫(yī)學(xué)院想招募多才多藝、性格成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的申請(qǐng)者。美國(guó)醫(yī)學(xué)生的平均年齡較過去有所增大。

    在美國(guó)，醫(yī)學(xué)院（本科醫(yī)學(xué)教育，UGME）學(xué)習(xí)需要4年。雖然前兩年在傳統(tǒng)上屬于“臨床前（pre-clinical）”或理論學(xué)習(xí)（classroom years）階段，但醫(yī)學(xué)院由于希望在第3年之前就培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力以及臨床經(jīng)驗(yàn)，因此以上慣例已發(fā)生明顯變化。許多醫(yī)學(xué)院校要求學(xué)生從第1年初就開始積累臨床經(jīng)驗(yàn)。目前幾乎全部美國(guó)醫(yī)學(xué)院都要求將模擬患者（patient simulation）作為課程的一部分，并且通過“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCEs）” 評(píng)估學(xué)生在各年級(jí)的表現(xiàn)。OSCE采用標(biāo)準(zhǔn)化患者來模擬學(xué)生將面臨的各種情況和疾病，讓他們?yōu)樵\治真正的患者做好充分準(zhǔn)備。

    美國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院的第3年教育由一系列“輪轉(zhuǎn)”組成，讓學(xué)生接觸了解每個(gè)科室，一般包括內(nèi)科（2-3個(gè)月）、外科（2-3個(gè)月）、婦產(chǎn)科、兒科、精神病科、神經(jīng)病科和家庭醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)院的第4年包含必修的內(nèi)科、外科或兒科“子實(shí)習(xí)（Sub-Internships）”或“演習(xí)（Acting-Internships）”，以及能夠提高申請(qǐng)住院醫(yī)師項(xiàng)目時(shí)個(gè)人與項(xiàng)目匹配度的“選修課”。不少四年級(jí)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)之外花費(fèi)至少一兩個(gè)月的時(shí)間來旁聽他們感興趣的主治醫(yī)師項(xiàng)目。

    要獲得行醫(yī)資格，所有醫(yī)生必須通過“美國(guó)醫(yī)師***考試（USMLE）”。第1步（Step 1）在醫(yī)學(xué)院第2年后進(jìn)行，側(cè)重于基礎(chǔ)科學(xué)。第2步（Step 2）在醫(yī)學(xué)院第4年進(jìn)行，分為醫(yī)學(xué)知識(shí)考試和臨床考試，醫(yī)學(xué)知識(shí)考試側(cè)重于基本臨床知識(shí)，而臨床考試使用OSCEs和寫記錄來測(cè)試臨床推理和溝通技巧。第3步在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目第1年進(jìn)行，側(cè)重于醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)的實(shí)際運(yùn)用。近年來，考試內(nèi)容新添了基礎(chǔ)科學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)，以強(qiáng)調(diào)科學(xué)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的重要作用。

    在美國(guó)，所有醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生都必須完成住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目（醫(yī)學(xué)研究生教育，GME）才能行醫(yī)。某些住院醫(yī)師項(xiàng)目更受歡迎，競(jìng)爭(zhēng)也更激烈，例如皮膚科、眼科、五官科、泌尿科、整形外科、放射腫瘤科和矯形外科。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院第3年確定將要申請(qǐng)的專業(yè)，但競(jìng)爭(zhēng)較為激烈的住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目申請(qǐng)者不得不早點(diǎn)做決定，以盡早積累對(duì)應(yīng)領(lǐng)域的研究經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高課外活動(dòng)的多樣性和質(zhì)量。

    在醫(yī)學(xué)院第4年，也就是最后一年的秋季，醫(yī)學(xué)生使用標(biāo)準(zhǔn)化“電子住院醫(yī)師申請(qǐng)系統(tǒng)（ERAS）”申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。該申請(qǐng)包括他們的簡(jiǎn)歷、醫(yī)學(xué)院成績(jī)單、醫(yī)學(xué)院表現(xiàn)評(píng)價(jià)[稱為MSPE（醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)評(píng)估）或院長(zhǎng)信]、USMLE成績(jī)單、個(gè)人陳述、四封推薦信。所有資料通過申請(qǐng)系統(tǒng)一并寄往所申請(qǐng)的住院醫(yī)師項(xiàng)目。根據(jù)所申請(qǐng)專業(yè)的難易程度，學(xué)生可調(diào)整申請(qǐng)項(xiàng)目數(shù)量的多少。一般來說，申請(qǐng)家庭醫(yī)學(xué)的學(xué)生可能申請(qǐng)10——20個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，而申請(qǐng)皮膚科專業(yè)的學(xué)生可能需要申請(qǐng)60——80個(gè)項(xiàng)目。

    申請(qǐng)者們的申請(qǐng)資料將被審閱，較為優(yōu)秀者會(huì)收到面試機(jī)會(huì)。一般來說，學(xué)業(yè)和課外活動(dòng)令人印象深刻的學(xué)生收到的面試通常最多。面試邀請(qǐng)以電子方式發(fā)送，之后學(xué)生赴約參加面試（有時(shí)橫跨美國(guó)）。典型的面試流程包括住院醫(yī)師項(xiàng)目介紹幻燈片、醫(yī)院參觀、午餐以及2——3個(gè)與教師、項(xiàng)目主任甚至住院醫(yī)師的面試。

    二月初，住院醫(yī)師項(xiàng)目負(fù)責(zé)人核查他們已經(jīng)面試的學(xué)生名單，并按照排名順序確定他們想要最終錄取的學(xué)生，這被稱為“排名單”（Rank List）。正如項(xiàng)目對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行排名，學(xué)生也對(duì)住院醫(yī)師項(xiàng)目進(jìn)行排名。項(xiàng)目和申請(qǐng)者將他們的排名單錄入由國(guó)家住院醫(yī)師匹配項(xiàng)目（NRMP）運(yùn)行的網(wǎng)站。一些更小的專業(yè)，包括眼科、整形外科和泌尿科使用另一個(gè)更早開啟的匹配系統(tǒng)。截止日期后，申請(qǐng)人和項(xiàng)目不可再改動(dòng)排名單。采用智能電腦“匹配”學(xué)生和住院醫(yī)師項(xiàng)目。直到三月份的第3周的“匹配日”，學(xué)生和項(xiàng)目才能知道最終匹配結(jié)果。在那一天，美國(guó)學(xué)生聚在醫(yī)學(xué)院的禮堂（有時(shí)與他們的家人），每個(gè)人將收到一個(gè)未啟封的信件。在正午時(shí)分，大家一起打開信封查看匹配結(jié)果。可想而知，有人歡喜有人愁。

    完成住院醫(yī)師培訓(xùn)之后，醫(yī)師培訓(xùn)的整個(gè)過程已經(jīng)走完了一大半。對(duì)于大多數(shù)美國(guó)醫(yī)學(xué)生而言，18——22歲進(jìn)行本科學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)院持續(xù)4年，之后開始住院醫(yī)師培訓(xùn)。不同專業(yè)有不同的住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間。內(nèi)科、兒科和家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目需3年完成，外科需5年完成，婦產(chǎn)科需4年完成，而神經(jīng)外科則需7年完成。一些專業(yè)如皮膚科（3年）、眼科（3年）、麻醉（3年）、神經(jīng)科（3年）和放射腫瘤科（4年）需要學(xué)員在開始住院醫(yī)師培訓(xùn)之前額外完成一年內(nèi)科實(shí)習(xí)。

    如果住院醫(yī)師想要成為亞?？漆t(yī)生，則需要進(jìn)一步申請(qǐng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，如心臟科醫(yī)師（3年以上）、胃腸科醫(yī)師（3年以上）、心胸外科醫(yī)師（3年以上）或乳腺外科醫(yī)師（1年）。這又是另一輪申請(qǐng)、匹配和數(shù)年培訓(xùn)的過程。許多美國(guó)醫(yī)師最早在35歲左右才能開始行醫(yī)！