近期發(fā)表在Medscape上的一篇文章就如何有效預(yù)防HBV再激活進(jìn)行了回顧和分析，編譯其中主要內(nèi)容，與讀者共享。本期主要介紹如何有效預(yù)防HBV再激活。

    最近官方發(fā)布的推薦意見(jiàn)旨在幫助研究者和臨床醫(yī)生處理關(guān)于HBV再次激活的主要問(wèn)題。有充足的證據(jù)支持對(duì)所有的以前應(yīng)用過(guò)化療或免疫抑制治療的乙型肝炎患者常規(guī)進(jìn)行篩查和密切監(jiān)測(cè)，因?yàn)榱⒓纯共《局委煏?huì)降低嚴(yán)重的或致命的乙型肝炎病毒再次激活的風(fēng)險(xiǎn)。然而，最近AASLD/AGA的報(bào)道表明HBV再次激活的幾個(gè)方面問(wèn)題仍然不太清楚，包括：

    [點(diǎn)擊查看原圖]  最適合進(jìn)行篩查的人群

    [點(diǎn)擊查看原圖]  哪些患者需要HBV預(yù)防性用藥[點(diǎn)擊查看原圖]  最好的特殊治療藥物

    [點(diǎn)擊查看原圖]  預(yù)防的持續(xù)時(shí)間

    那些高風(fēng)險(xiǎn)的患者如果不進(jìn)行預(yù)防性用藥，需要的監(jiān)測(cè)類(lèi)型和監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間。

    專(zhuān)家強(qiáng)調(diào)，不同的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和研究者們密切配合可能會(huì)取得更多的進(jìn)展。

    普通篩查還是基于風(fēng)險(xiǎn)的篩查？

    AASLD/AGA的報(bào)告明確的總結(jié)了支持這一推薦的數(shù)據(jù)：所有進(jìn)行化療、免疫抑制治療、干細(xì)胞或器官移植的患者都應(yīng)該通過(guò)檢測(cè)血清中的HBsAg和anti-HBc來(lái)篩查是否存在活躍的HBV感染或以前是否感染過(guò)HBV.報(bào)告還指出了妨礙這一患者群體篩查的因素，包括檢測(cè)的費(fèi)用、篩查的假陽(yáng)性結(jié)果的微小可能性以及初診為HBV感染的情緒和財(cái)務(wù)影響。兩個(gè)文件都提供了臨床決策的工具和方案支持。

    該報(bào)告推薦HBsAg陽(yáng)性的患者應(yīng)該立即開(kāi)始抗病毒治療來(lái)預(yù)防HBV的再次激活。因?yàn)榇嬖谀嫦蜓遛D(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，那些已經(jīng)康復(fù)的乙型肝炎患者在某些情況下會(huì)從抗病毒治療中獲益。如果患者在應(yīng)用奧法木單抗或利妥昔單抗治療時(shí)出現(xiàn)了HBV的再次激活，治療應(yīng)該立即中斷，并開(kāi)始適當(dāng)?shù)囊倚透窝椎闹委煛?br />
    抗病毒藥物的作用

    考慮到HBV的再次激活率較高，我們探索了抗病毒預(yù)防用藥的作用。目前已經(jīng)證實(shí)，對(duì)HBV治療敏感、耐受性好的口服抗病毒藥物在治療和預(yù)防再次激活方面非常有效。目的是預(yù)防HBV再次激活的、關(guān)于抗病毒治療的幾個(gè)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，及時(shí)診斷和治療的患者的HBV的再次激活率和乙型肝炎的發(fā)病率都降低了。

    拉米夫定

    拉米夫定（Epivir?）是一種能夠有效的抗HBV的核苷類(lèi)似物，是安全的，耐受性也很好，而且還不貴。在包含化療期間應(yīng)用拉米夫定預(yù)防HBV再次激活的636位HBsAg陽(yáng)性的淋巴瘤患者的14個(gè)臨床試驗(yàn)的回顧分析中，與不應(yīng)用預(yù)防用藥的患者相比，應(yīng)用拉米夫定預(yù)防的患者的HBV的再次激活率、肝炎的發(fā)病率和HBV再次激活所致的肝炎發(fā)病率都明顯較低。此外，與對(duì)照組相比，應(yīng)用拉米夫定預(yù)防的患者總死亡率和HBV再次激活所致的死亡率明顯降低，化療的中斷率也有降低的趨勢(shì)。拉米夫定的臨床試驗(yàn)中最主要的令人擔(dān)心的問(wèn)題就是在長(zhǎng)期應(yīng)用后出現(xiàn)的具有抗藥性的變異型病毒。

    其他抗病毒藥物

    AGA強(qiáng)烈推薦大多數(shù)患者應(yīng)用不太容易出現(xiàn)抗藥性的抗病毒藥物（優(yōu)于拉米夫定）。然而，不同抗病毒藥物的比較的證據(jù)較弱，并且藥物的價(jià)格相差較大。藥物抵抗風(fēng)險(xiǎn)較小的抗病毒藥物（替比夫定[Tyzeka?]和恩替卡韋[Baraclude?]）可以代替拉米夫定，作為慢性乙型肝炎的一線治療藥物。替諾福韋（Viread?）和阿德福韋（Hepsera?）作為預(yù)防藥物也很有效，但是沒(méi)有已公布的臨床試驗(yàn)的支持。

    替比夫定

    替比夫定與化療同時(shí)開(kāi)始應(yīng)用可以有效降低HBsAg陽(yáng)性的淋巴瘤患者HBV的再次激活，其療效不受基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的HBV病毒載荷的影響。應(yīng)用替比夫定的患者的HBV再次激活率為12%,而應(yīng)用利妥昔單抗方案化療的患者的HBV再次激活率為18%,應(yīng)用利妥昔單抗維持治療的患者的HBV再次激活率為75%.爆發(fā)性肝炎的發(fā)生率為7%.

    恩替卡韋

    Hsu和他的同事們進(jìn)行了一個(gè)前瞻性的研究，150位初診為淋巴瘤、既往HBV感染治愈后的患者應(yīng)用R-CHOP （利妥昔單抗， 環(huán)磷酰胺， 阿霉素， 長(zhǎng)春新堿， **龍）方案化療。既往HBV再次激活的患者（11%）應(yīng)用恩替卡韋治療48周。從HBV再次激活到肝炎爆發(fā)之間的時(shí)間間隔為49天；盡管立即開(kāi)始應(yīng)用恩替卡韋進(jìn)行治療，但是仍有超過(guò)40%的患者出現(xiàn)了肝炎爆發(fā)。這表明在病毒**后開(kāi)始應(yīng)用恩替卡韋（即使早期）不能預(yù)防肝炎的進(jìn)展。

    恩替卡韋 vs 拉米夫定

    Huang和他的同事們比較了恩替卡韋和拉米夫定在預(yù)防未治療的B細(xì)胞淋巴瘤的患者HBV再次激活中的療效。HBsAg陽(yáng)性、肝酶正常、血清HBV DNA濃度較低、以前未進(jìn)行抗病毒治療的患者被隨機(jī)分配到恩替卡韋組或拉米夫定組，均在開(kāi)始R-CHOP方案治療以前的1周開(kāi)始，每天1次，并在完成化療后繼續(xù)治療6個(gè)月。應(yīng)用恩替卡韋的患者HBV相關(guān)性肝炎的發(fā)生率明顯較低，其他的有臨床意義的研究終點(diǎn)的發(fā)生率也較低，包括HBV的再次激活、任何原因的肝炎和化療方案的中斷。應(yīng)用恩替卡韋的患者從化療到HBV再次激活的時(shí)間間隔為3個(gè)月，而應(yīng)用拉米夫定的患者從化療到HBV再次激活的時(shí)間間隔為6個(gè)月。該研究提示恩替卡韋作為HBsAg陽(yáng)性、應(yīng)用利妥昔單抗方案化療的淋巴瘤或白血病患者的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥具有爭(zhēng)議。理論上，恩替卡韋應(yīng)該在開(kāi)始化療以前應(yīng)用，然而在等待HBV血清學(xué)檢測(cè)的結(jié)果期間，化療不能停用。HBV不會(huì)馬上激活，在化療的第一療程可以安全進(jìn)行抗病毒的預(yù)防用藥。

    編譯自：HBV: React Before the Virus Does.Medscape,2015.