作者：耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院糖尿病中心 Silvio E Inzucchi教授

    極少有人會(huì)否認(rèn)糖尿病患者罹患心血管（CV）并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是缺血性心臟病。糖尿病曾被認(rèn)為是冠心病的等危癥。然而，最新的研究數(shù)據(jù)提示，這種說法是夸大其詞，與年齡匹配的對(duì)照者相比，糖尿病患者主要心血管事件發(fā)生率僅增加約2–3倍。

    在臨床實(shí)踐中，我們都曾接診過既往無心絞痛病史，但合并大面積心肌梗死（MI）、甚至突發(fā)猝死的糖尿病患者。因此，臨床醫(yī)師和研究者常常禁不住誘惑，積極在糖尿病患者中篩查無癥狀性心臟病，以便在不良預(yù)后出現(xiàn)前給予早期干預(yù)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床，明確那些無明顯癥狀、但冠狀動(dòng)脈卻嚴(yán)重狹窄的患者已逐漸變得相對(duì)簡單，多項(xiàng)研究顯示，這些患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。一旦確診，隨后即可起始積極的干預(yù)治療，例如積極糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素、抗心肌缺血藥物治療，甚至可考慮一些有創(chuàng)性的診療方案，如冠狀動(dòng)脈造影檢查，而且，如果有指征，可給予血管重建治療。

    但是，在糖尿病患者中進(jìn)行篩查可以改善臨床預(yù)后的證據(jù)又是什么？這樣的篩查方案是否僅僅增加了治療成本？抑或這些不必要的篩查操作是否會(huì)導(dǎo)致意外并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加？

    這一領(lǐng)域唯一一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)是糖尿病患者無癥狀心肌缺血檢測（DIAD）研究[1,2].在DIAD研究中，1123例無癥狀2型糖尿病患者被隨機(jī)分為篩查組（包括一個(gè)藥物負(fù)荷試驗(yàn)）和非篩查組。兩組受試者的基線特征匹配，包括平均年齡 60歲；糖尿病病程 8年；BMI 31.1kg/m2;基線HbA1c 7.1%;LDL–C 111mg/dl;HDL–C 47mg/dl;甘油三酯 142mg/dl.

    研究發(fā)現(xiàn)，篩查組中22%受試者的檢測結(jié)果有異常，提示合并心肌缺血。因此，可以得出結(jié)論，無癥狀性心臟病在這個(gè)患者人群中相當(dāng)常見。此外，篩查組中大多數(shù)受試者心肌閃爍顯像缺損的范圍都很小，且所有檢測異常的受試者中約有30%表現(xiàn)為中至大范圍心肌閃爍顯像缺損。以往研究結(jié)果提示，中至大范圍心肌閃爍顯像缺損是心血管事件發(fā)生率顯著增加的一個(gè)指標(biāo)。

    然而，在DIAD研究隨訪期間，主要終點(diǎn)事件（致死性與非致死性心肌梗死）發(fā)生率僅有2.8%（約為0.6%/年），且兩個(gè)隨機(jī)治療組間主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也無明顯差異。這些數(shù)據(jù)提示，在確診的亞臨床冠狀動(dòng)脈疾病患者中，積極控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素（包括血糖、血壓、血脂）未必就一定能導(dǎo)致患者預(yù)后出現(xiàn)任何顯著的改善。

    由于主要終點(diǎn)事件發(fā)生率過低，DIAD研究的研究結(jié)果受到質(zhì)疑，而且，有些學(xué)者也提出，高危人群可以從心血管疾病早期診斷中獲益更多。此外，DIAD研究期間并未要求進(jìn)行統(tǒng)一的血管重建治療。相反，為了最大程度的模仿“真實(shí)的”臨床實(shí)踐，研究者將藥物負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)發(fā)給患者的主治醫(yī)師（初級(jí)保健醫(yī)師或糖尿病?？漆t(yī)師），對(duì)于這些患者，后續(xù)檢查、轉(zhuǎn)診、以及治療都會(huì)被推遲。而且，在那些合并有明顯血流受限的冠脈狹窄患者中，極有可能會(huì)被給予更積極的治療，包括血管重建治療，而這也可能會(huì)對(duì)DIAD研究的研究結(jié)果產(chǎn)生影響。盡管如此，DIAD研究仍是這一領(lǐng)域唯一一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究，不僅評(píng)估了糖尿病患者中亞臨床心臟病的發(fā)生率，還與同期隨訪的對(duì)照者進(jìn)行比較，評(píng)估亞臨床心臟病對(duì)糖尿病患者的長期影響。

    自從2009年DIAD研究結(jié)果發(fā)表以后，涌現(xiàn)了大量關(guān)于心血管疾病檢測中電子束CT實(shí)用性和預(yù)測價(jià)值方面的研究數(shù)據(jù)；此外，最近還出現(xiàn)了關(guān)于多層螺旋CT測量冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）方面的數(shù)據(jù)。這些技術(shù)比藥物負(fù)荷試驗(yàn)更快，且具有更佳的成本效益，但不能提供任何功能性信息。它僅僅量化了冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)鈣鹽沉積的量，并作為反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)。不過，很明顯這些檢查能夠?qū)颊呶磥碇饕难苁录L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精確分層。據(jù)我所知，迄今為止，還沒有任何研究團(tuán)隊(duì)能夠像我們在DIAD研究中那樣，利用冠狀動(dòng)脈鈣化作為一個(gè)篩查指標(biāo)，并在隨訪期間與相匹配未篩查糖尿病患者的臨床預(yù)后進(jìn)行比較。

    當(dāng)前，我們所討論的是在糖尿病患者中篩查無癥狀性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，基于年齡、病程、家族史、以及多種其他心血管疾病危險(xiǎn)因素，尤其是長期血糖控制情況，我認(rèn)為這些患者為心血管疾病高危人群。我們需要仔細(xì)評(píng)估異常檢測結(jié)果（包括假陽性試驗(yàn)）的臨床意義，這些結(jié)果可能提示需要心臟科轉(zhuǎn)診，以及一些有創(chuàng)性的檢查。結(jié)合DIAD研究的研究結(jié)果，我不再對(duì)糖尿病患者，甚至包括哪些除糖尿病外還合并1到2種心血管危險(xiǎn)因素患者進(jìn)行無目的篩查。

    首先，我們應(yīng)該以冠狀動(dòng)脈鈣化作為為篩查的第一步，然后在鈣化評(píng)分較高（>100–400Au,提示冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重）的人群中開展負(fù)荷試驗(yàn)，以獲取更多的功能性數(shù)據(jù)。當(dāng)然，任何患者出現(xiàn)任何可能反應(yīng)心肌缺血的癥狀時(shí)，都需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。此外，還應(yīng)特別注意哪些經(jīng)常出現(xiàn)冠心病非典型癥狀的女性患者。

    最后，所有的糖尿病患者都需要強(qiáng)化多種心血管危險(xiǎn)因素治療，包括積極的控制血糖、血壓和血脂，并在有指征時(shí)，給予抗血小板治療。

    參考文獻(xiàn)：

    1. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects: The DIAD study. Diabetes Care. 2004; 27（8）：1954-1961.

    2. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301（15）：1547-1555.

    編譯自：MY APPROACH to Screening for CAD in Patients With Diabetes. PracticeUpdate. March 16, 2015