近年來(lái)，丙型肝炎治療領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展，一系列直接抗病毒藥物的問(wèn)世，使丙型肝炎治愈看到了希望。很多組織機(jī)構(gòu)建議擴(kuò)大丙型肝炎篩查范圍，但是近日，喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系副教授Kenneth W. Lin醫(yī)生及其同事在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）上發(fā)出警告，在獲得更多關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)-獲益比和抗病毒治療長(zhǎng)期臨床獲益的證據(jù)之前，醫(yī)生應(yīng)該**大規(guī)模HCV篩查。 

   “對(duì)1945年至1965年間出生的所有人群開(kāi)展HCV篩查的建議基于兩個(gè)未經(jīng)證實(shí)的假設(shè)：通過(guò)篩查檢出的HCV患者接受治療的獲益將大于風(fēng)險(xiǎn)，在新療法試驗(yàn)中觀察到的3或6個(gè)月的替代結(jié)局（病毒抑制）會(huì)轉(zhuǎn)化為降低肝臟疾病發(fā)病率和死亡率的長(zhǎng)期獲益。”Kenneth W. Lin醫(yī)生告訴記者。“我們需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)支持上述假設(shè)，然后再建議或批準(zhǔn)初級(jí)保健醫(yī)生對(duì)數(shù)百萬(wàn)的老年人開(kāi)展廣泛的篩查。”

    多數(shù)受損vs.少數(shù)獲益

    Lin和他的同事認(rèn)為，由于80%至85%的HCV感染者從未出現(xiàn)癥狀，并且死于非肝臟疾病，這樣的患者接受抗HCV治療帶來(lái)的危害可能會(huì)超過(guò)少數(shù)（<0.6%）終末期肝病患者的治療獲益。與其他人群相比，慢性HCV感染患者常常更早的死于非肝臟疾病，并且預(yù)期壽命可能因?yàn)楦腥径M(jìn)一步降低。“因此，丙型肝炎病毒感染和非肝臟疾病引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加之間不能認(rèn)為是因果關(guān)系，”他們寫(xiě)道。

    此外，他們還表示，一些研究顯示，HCV感染后的前30年進(jìn)展為終末期肝病的風(fēng)險(xiǎn)較低，但是超過(guò)30年的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)具有限。HCV進(jìn)展的可能性受到靜脈注射***、酗酒、肥胖或脂肪變性、年齡較大、遺傳因素和合并感染HIV的影響，所以“通過(guò)非藥物干預(yù)措施預(yù)防肝臟并發(fā)癥有一定可能性。”

    治療獲益不確定

    研究人員進(jìn)一步認(rèn)為，治療獲益的證據(jù)不充足。精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)僅適用于干擾素單藥治療，其結(jié)果令人失望，他們寫(xiě)道。他們還警告使用替代指標(biāo)，如持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答、血清酶的活性和肝組織學(xué)評(píng)價(jià)的局限性，并質(zhì)疑持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率高是否轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期的臨床獲益。“我們需要停止根據(jù)持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答率來(lái)區(qū)分丙型肝炎病毒感染患者，應(yīng)該思考他們中哪些患者會(huì)進(jìn)展為終末期肝病，而哪些不會(huì)。”他們寫(xiě)道。“持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答不代表治愈。”

    治療可能是有害的

    由于嚴(yán)重的不良反應(yīng)越來(lái)越少，新的藥物被認(rèn)為安全性、耐受性更好，但是它們?nèi)钥赡軙?huì)引起一些致殘或致死的嚴(yán)重不良事件，研究人員寫(xiě)道。有些藥物仍需聯(lián)合干擾素使用，而干擾素會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制和死亡。利巴韋林可引起貧血、白細(xì)胞減少、皮疹、胃腸道不適和失眠。蛋白酶抑制劑可引起嚴(yán)重貧血、皮疹和Stevens-Johnson綜合征。雖然最新藥物的安全性數(shù)具有限，試驗(yàn)顯示，與接受聚乙二醇干擾素和利巴韋林組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率1%相比， sofosbuvir（Sovaldi,Gilead公司）組嚴(yán)重的不良事件發(fā)生率3%.Sofosbuvir+ledipasvir（Harvoni,Gilead公司）有或無(wú)利巴韋林組嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率為0.5%至2%.根據(jù)FDA的數(shù)據(jù)“1年以上的telaprevir（Incivek,Vertex制藥公司）治療出現(xiàn)最大數(shù)量的上報(bào)的嚴(yán)重且致死皮膚不良事件。”

    “不幸的是，此刻我們不能權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，因?yàn)槲覀冞€沒(méi)有數(shù)據(jù)證明確切的獲益（如果有的話），”研究人員寫(xiě)道。

    需要一些大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

    Lin和同事們說(shuō)，需要臨床試驗(yàn)來(lái)確定篩查檢出患者的治療預(yù)后和抗病毒藥物的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。

    為了評(píng)估隊(duì)列篩查的利弊，他們計(jì)劃在1945年至1965年間出生于美國(guó)的一個(gè)大規(guī)模的人群中開(kāi)展一項(xiàng)隨機(jī)HCV檢測(cè)試驗(yàn)，試驗(yàn)主要結(jié)局是死于肝臟疾病或者肝細(xì)胞癌。“通過(guò)使用一種簡(jiǎn)單的進(jìn)入點(diǎn)方法開(kāi)展這樣一項(xiàng)大規(guī)模的試驗(yàn)成本較低，”他們寫(xiě)道。

    他們還表示，需要一項(xiàng)大型研究來(lái)收集接受新藥物及其組合治療的患者的長(zhǎng)期預(yù)后數(shù)據(jù)。“雖然已經(jīng)有171項(xiàng)抗HCV新藥的介入研究注冊(cè)了臨床試驗(yàn)，但大部分試驗(yàn)的入組患者都少于100人，且隨訪期較短，因此沒(méi)有對(duì)臨床預(yù)后或病毒學(xué)結(jié)局的可持續(xù)性提供深刻的理解，”他們寫(xiě)道。

    “鑒于主要的組織機(jī)構(gòu)對(duì)廣泛篩查HCV的建議，執(zhí)業(yè)醫(yī)師采納該建議的壓力不斷增加，”研究人員總結(jié)到。“我們獲取適當(dāng)?shù)淖C據(jù)來(lái)證明這是個(gè)好建議的機(jī)會(huì)有限。在此之前，醫(yī)生不應(yīng)該被迫執(zhí)行出生隊(duì)列篩查策略，因?yàn)樾碌闹委煼桨高€未顯示出長(zhǎng)期的臨床獲益。”

    編譯自：Experts warn widespread HCV screening harms may outweigh benefits.Healio,2015.