作者： 南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科  呂農華

   近年來隨著幽門螺桿菌（Hp）對甲硝唑、克拉霉素耐藥率的不斷上升，全球多數(shù)地區(qū)標準三聯(lián)療法根除率已遠低于80%而不能為人所接受。我國標準三聯(lián)療法Hp根除率亦逐年下降。據(jù)文獻回顧分析，2004年以前，我國標準三聯(lián)療法根除率為88.5%;2005——2009年，標準三聯(lián)療法根除率下降至77.66%;而2010年后，標準三聯(lián)療法根除率僅為71.13%.

    揪出Hp根除失敗的原因

    Hp抗生素耐藥是導致根除失敗的主要原因。2009年我國一項多中心研究顯示，甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星的Hp耐藥率較高，分別為68.55%、22.11%和26.25%,而阿莫西林、四環(huán)素耐藥率較低，僅為1.26%和2.29%.2010——2012年我國福建東南沿海地區(qū)Hp耐藥率調查結果類似，克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐藥率較高（21.5%、95.4%和20.6%），而阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率較低（均為0.1%）。江西地區(qū)對常用抗生素Hp耐藥率監(jiān)測也表明，1996年甲硝唑耐藥率為37.7%,至2011年上升至87.43%;克拉霉素耐藥率亦從9.3%上升至22.29%.

    臨床根除適應癥掌握不嚴及治療方案不規(guī)范是Hp產生耐藥的重要原因。我國Hp學組從1999至今共組織制定了4次全國Hp感染診治共識，有效地規(guī)范了臨床醫(yī)師的Hp診治。最新的第四次共識于2012年9月份發(fā)布，迄今為止已在全國各類會議宣講100余次。新共識進一步明確了Hp根除的適應癥，調整了根除方案的組成，推薦了根除率較高的鉍劑四聯(lián)方案作為根除Hp首選方案，療程延長至10d或14d.然而，據(jù)我們最近的一次全國問卷調查顯示，廣大基層醫(yī)院醫(yī)師Hp診療仍有待進一步規(guī)范，多數(shù)基層醫(yī)師仍采用根除率較低的三聯(lián)療法作為首選方案，共識普及率亟待提高。

    點擊閱讀指南全文：2012 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告提***p感染根除率的策略

    我國為發(fā)展中國家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高。面對日益嚴峻的形勢，我們應該如何提***p感染根除率呢？

    1、重視鉍劑在Hp根除方案中的作用

    2007年，我國的一項研究表明，標準三聯(lián)療法（質子泵抑制劑+克拉霉素+阿莫西林）聯(lián)合鉍劑，可使根除率從75.0%提升至85.7%.還有研究表明，聯(lián)合鉍劑可有效克服左氧氟沙星耐藥。此外，有meta分析表明，鉍劑用于短期根除Hp治療，其安全性高、依從性好。

    2、首選耐藥率低的抗生素

    早在Hp發(fā)現(xiàn)前，即有報道呋喃唑酮用于胃潰瘍的治療。1999年，海南共識即推薦用呋喃唑酮替代耐藥率較高的甲硝唑。2012年，井岡山共識推薦使用含呋喃唑酮的初始及補救四聯(lián)方案。江西的一項含呋喃唑酮療法對Hp根除多中心、隨機、平行對照臨床研究表明，含鉍劑呋喃唑酮四聯(lián)7d療法根除率可達82.8%,延長療程至10d后，根除率可達86.1%.全國含鉍劑呋喃唑酮多中心研究結果也表明，10d呋喃唑酮四聯(lián)方案根除率（86.56%）較為理想。此外，呋喃唑酮用于補救治療療效也較為理想。2010年，Helicobacter雜志主編Graham指出，對于多次根治失敗的患者，用含鉍劑和呋喃唑酮的四聯(lián)補救治療幾乎沒有失敗。

    20世紀90年代初，四環(huán)素開始用于Hp根除治療。近年來，隨著Hp耐藥率逐年升高，含四環(huán)素Hp根除方案再次受到重視。2011年，Lancet發(fā)表了歐洲一項多中心10d鉍劑四聯(lián)療法根除Hp的臨床研究，結果表明，10d四聯(lián)療法對Hp根除率（ITT分析80%,PP分析93%）優(yōu)于標準三聯(lián)組（ITT分析55%,PP分析70%）。我國的一項前瞻性研究也表明，用含質子泵抑制劑、鉍劑、四環(huán)素和呋喃唑酮的四聯(lián)方案進行Hp根除補救治療，其ITT根除率可達91.7%.

    3、CYP2C19基因多態(tài)性對Hp根除的影響

    目前認為，CYP2C19存在純合子強代謝（HomEM）、雜合子強代謝（HetEM）和弱代謝（PM）三種基因多態(tài)性，胃內pH值對抗生素敏感性及Hp根除率有一定的影響，臨床實踐中應選擇受CYP2C19多態(tài)性影響較小的質子泵抑制劑。

    4、益生菌輔助治療方案近年也逐漸受到重視

    日本有研究表明，標準三聯(lián)方案聯(lián)合益生菌治療，可顯著提高根除率。我院進行的一項meta分析（納入57項隨機對照研究）也表明，益生菌輔助治療不僅可提高根除率，還可以有效地降低傳統(tǒng)方案的不良反應。然而，不同種類益生菌、服藥方式及療程的差異對治療結果會產生一定的影響，是今后研究中需要注意的問題。

    小結：我國為發(fā)展中國家，人口多，感染率高，克拉霉素、甲硝唑、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率高，基層醫(yī)師Hp根除方案的應用不規(guī)范普遍存在。因此，第四次共識的宣傳和普及任重道遠。