急性胰腺炎（AP）是一種臨床常見的急腹癥，它不僅造成胰腺局部炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可以迅速從一開始的一個(gè)炎癥發(fā)展到全身多臟器、多系統(tǒng)的損害，造成急性重癥胰腺炎（SAP）。AP的治療以非手術(shù)的內(nèi)科綜合治療為主，營養(yǎng)支持治療作為其中的一部分，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。

    AP患者需要營養(yǎng)支持

    營養(yǎng)失調(diào)（malnutritian）會(huì)影響AP的預(yù)后。酶底物的分解代謝增加是AP最重要的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為外源性葡萄糖抑制、能量消耗增加、胰島素抵抗增加和脂肪酸氧化增加以提供能量底物等。分解代謝的高度活化，在SAP患者身上可表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)、高代謝狀態(tài)、高分解狀態(tài)和負(fù)氮平衡狀態(tài)。因此，AP患者需要接受營養(yǎng)支持治療。

    AP患者營養(yǎng)支持方式的選擇

    AP患者需接受營養(yǎng)支持的概念最早在20世紀(jì)70年代提出。到20世紀(jì)90年代，“胰腺休息”的概念得到廣泛認(rèn)可，全腸外營養(yǎng)廣泛應(yīng)用于臨床，以減輕對(duì)胰腺外分泌的**。隨后有研究證實(shí)，長時(shí)間禁食可導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群異位，還可導(dǎo)致胰腺壞死組織感染，使AP患者的病情加重。隨后眾多國內(nèi)外研究證實(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）對(duì)AP患者是安全的，并能保證腸黏膜屏障的完整性，以減少感染和其他并發(fā)癥發(fā)生。EN能夠降低病死率、減少系統(tǒng)感染和臟器功能不全的發(fā)生，同時(shí)還能改善患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)，降低腹內(nèi)壓。

    這些研究均表明，營養(yǎng)支持是治療AP不可或缺的一部分。所謂“胰腺休息”減少對(duì)胰腺外分泌**，更主要的是取決于營養(yǎng)攝入部位，經(jīng)空腸攝入無明顯的胰腺外分泌影響。而事實(shí)上，一些EN的隨機(jī)對(duì)照研究采用的仍是十二指腸攝入，原因是中-遠(yuǎn)段空腸置管難度很大，盡管如此，仍然能取得較好的治療效果。其原因在于，上述研究是以正常胰腺為研究對(duì)象的。而在AP中，尤其是SAP,因腺泡細(xì)胞嚴(yán)重受損，往往表現(xiàn)為胰腺外分泌不足，因此，近年來越來越多的研究開始關(guān)注經(jīng)胃攝入對(duì)AP的安全性和有效性。一系列的隨機(jī)對(duì)照研究及薈萃分析認(rèn)為，經(jīng)胃EN與經(jīng)空腸EN在安全性和耐受性方面沒有差異。

    AP患者EN時(shí)機(jī)的選擇

    腸黏膜屏障功能障礙在SAP發(fā)病中的作用不容忽視。如前所述，長時(shí)間禁食可導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群異位，引起胰腺壞死組織感染。眾多研究證實(shí)，早期給予EN,SAP患者受益更多。早期是指患者入院后48——72h內(nèi)即開始接受EN,甚至有研究發(fā)現(xiàn)，入院后24 h內(nèi)即給予EN,患者的并發(fā)癥更少。盡管如此，考慮到患者耐受性問題，仍有學(xué)者建議在患者疼痛緩解后，并且在充分的液體復(fù)蘇后，應(yīng)盡快給予SAP患者EN.

    AP患者EN劑型的選擇

    EN對(duì)AP患者的意義如此重要，除了選擇攝入方式之外，選擇何種營養(yǎng)成分同樣十分重要?；诒Ｗo(hù)腸黏膜屏障及“胰腺休息”的雙重目的，適合AP患者應(yīng)用的EN制劑成分應(yīng)該符合以下3個(gè)條件：腸道吸收好、對(duì)胰腺外分泌**小和患者耐受性好。目前可以將用于AP的EN制劑分為3類：（1）要素配方——其成分包括氨基酸、寡肽、麥芽糊精、中長鏈甘油三酯；（2）多聚物配方——成分中包含非水解蛋白、麥芽糊精、低聚果糖和長鏈甘油三酯；（3）免疫促進(jìn)配方——該劑型旨在加入一些成分用于調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的活性，如加入谷氨酸鹽、精氨酸、ω-3脂肪酸、益生菌和富含纖維素的成分等。研究及專家認(rèn)為聚合物營養(yǎng)雖然口感好，但由于含有整蛋白成分，僅能部分吸收，患者耐受性較差，要素營養(yǎng)及免疫增強(qiáng)劑由于僅含有小分子短肽，更符合吸收好、對(duì)胰腺**小和患者耐受性好的要求，但薈萃分析顯示，兩者間的總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營養(yǎng)制劑中加入枯草桿菌和屎腸球菌，AP患者的病死率、菌血癥發(fā)生率和臟器功能障礙的發(fā)生率均有所下降，可阻止細(xì)菌易位。

    結(jié)語：營養(yǎng)支持治療對(duì)AP患者至關(guān)重要，EN方式明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。幾年來的研究結(jié)論認(rèn)為，經(jīng)胃攝入EN對(duì)大部分患者是安全有效的。含有短肽的要素營養(yǎng)配方更適合AP患者，添加了免疫促進(jìn)成分的要素營養(yǎng)配方除了能滿足AP患者營養(yǎng)支持的基本需求外，還能調(diào)節(jié)患者的免疫系統(tǒng)、保護(hù)腸黏膜屏障完整性、阻止細(xì)菌異位，使AP患者獲益更多。

    作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科  郝建宇；來源：《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》