編者按：2014年，精神病學(xué)取得了不少進(jìn)展。眾多基因組方面的突破提示未來將是個(gè)體化的精神病學(xué)診療，現(xiàn)有的治療方法不斷在完善，新治療方法也顯示出希望。Medscape基于今年的新聞報(bào)道和專家團(tuán)隊(duì)的觀點(diǎn)，總結(jié)了2014年最顯著的重要進(jìn)展。這個(gè)盤點(diǎn)可能不夠全面，各位醫(yī)友可以在評論區(qū)發(fā)表觀點(diǎn)，寫下你心目中的最重大的精神科領(lǐng)域進(jìn)展。

    DSM-5

    《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版（DSM-5）在2013年5月份更新，因?yàn)槿狈σ恍┳銐虼_鑿的證據(jù)而飽受爭議。一年后，Medscape做了一項(xiàng)調(diào)研，對象為精神科醫(yī)生和其他可能診療精神疾病的臨床醫(yī)生，調(diào)查他們在臨床實(shí)踐中是否會(huì)采用DSM-5.受訪者被詢問一些重要或者有爭議的修訂，并說出他們對此次更新的整體滿意度，同時(shí)受邀提供一些意見。

    6000多名醫(yī)生參與調(diào)研，55%表示沒有將DSM-5納入到實(shí)踐中，因此沒有進(jìn)行后續(xù)的調(diào)研。其中21%未使用者是因?yàn)镈SM-5與其臨床工作關(guān)系不大，22%表示他們還沒有足夠的時(shí)間去看這次更新的內(nèi)容，有些甚至不知道已經(jīng)發(fā)布了新版本。21%的未使用者不會(huì)購買DSM-5,因?yàn)槭褂肐CD已經(jīng)足夠了，只有5%說明未使用DSM-5是因?yàn)槠淙狈εR床和科學(xué)有效性。

    盡管DSM-5進(jìn)入臨床較為緩慢，但其中一些新添加或者更新的診斷似乎在臨床上能逐步站穩(wěn)腳步。例如，最初人們擔(dān)心自閉癥譜系障礙（ASD）的引入可能導(dǎo)致一些之前能診斷的患者不再滿足新診斷，而無法獲得特定的支持和治療資源。但三分**接觸過ASD患者的受訪者說新診斷并未改變符合ASD診斷的患者比例，或者還需要足夠時(shí)間去確認(rèn)。

    60%使用DSM-5的受訪者認(rèn)為其比DSM-IV更精確，而近75%的醫(yī)生對其實(shí)用性表示滿意。

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    DSM-5的變化要點(diǎn)（附***pdf下載）

    Medscape:DSM-5在美國的使用情況如何？

    基因組學(xué)

    2014年，基因組學(xué)逐漸推進(jìn)到了精神科領(lǐng)域。這些知識進(jìn)步有多少能在未來改變診療還有待觀察。今年一個(gè)主要的基因組學(xué)突破是精神分裂癥全基因組關(guān)聯(lián)研究結(jié)果的公布，包括36989名患者和113075名對照人群。研究結(jié)果7月份發(fā)表在《Nature》和《Psychiatric Genetics》上。

    該研究擁有目前為止精神分裂癥基因組研究中最大的樣本量，發(fā)現(xiàn)了108個(gè)與精神分裂癥相關(guān)的基因定位，包括83個(gè)新基因。關(guān)聯(lián)的基因包括多巴胺DRD2基因和參與谷氨酸能神經(jīng)傳遞和免疫反應(yīng)的一些基因。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)攜帶一種代謝型谷氨酸受體-3（GRM3）變體的患者患精神分裂癥或酒精依賴的風(fēng)險(xiǎn)為常人的2-3倍，雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)約為常人的3倍?！禢ature》較早期發(fā)表的研究表明涉及突觸功能的基因突變在精神分裂癥患者中過表達(dá)，也許調(diào)解突觸連接強(qiáng)度的治療方法是值得探索的。

    今年在《Current Opinion in Psychiatry》上發(fā)表的一項(xiàng)研究談到，目前精神分裂癥的“基因結(jié)構(gòu)”還尚未闡明，已發(fā)現(xiàn)眾多基因變異與疾病具有相關(guān)性，為多基因精神分裂癥風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器開創(chuàng)了可能。2014年美國人類基因?qū)W會(huì)（ASHG）年會(huì)上的一項(xiàng)報(bào)告表明全基因組測序可以用于確認(rèn)很多嚴(yán)重智力障礙的遺傳原因。主要研究者Christian Gilissen表示，基于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們可以為多數(shù)嚴(yán)重智力障礙病例提供一種基因診斷。今年10月份《Translational Psychiatry》上發(fā)表的一項(xiàng)研究將基因標(biāo)志物和酒精依賴患者使用阿坎酸治療的更長戒酒時(shí)間關(guān)聯(lián)起來。

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    長效注射制劑：定義他們的角色

    服用抗精神病藥物的不依從性估計(jì)高達(dá)40%,大大增加了精神病患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。長效注射制劑（LAI）抗精神病藥物的出現(xiàn)主要針對不依從和復(fù)發(fā)的問題。較少的用藥次數(shù)能鼓勵(lì)和幫助患者更好堅(jiān)持服藥時(shí)間表，不過LAIs在研究和真實(shí)世界中的益處仍然有一些爭議。

    最近有兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LAI利培酮相比口服抗精神病藥物沒有優(yōu)勢。但是正如作者總結(jié)合Donald C. Goff在JAMA述評中指出，缺乏差異可能有部分原因是愿意參與臨床試驗(yàn)的精神分裂癥患者可能依從性本來就更好，在一項(xiàng)研究中接受不同干預(yù)方式相比真實(shí)世界能提高依從性行為，所以他們能夠比真實(shí)世界中依從性不怎么好的患者更能從口服制劑中獲益。

    這些解釋與2013年發(fā)表的鏡像研究的發(fā)現(xiàn)一致，LAIs比口服藥物更有效預(yù)防住院。鏡像研究比較同一群患者不同治療的階段，這些研究或許能提供一個(gè)更為真實(shí)的兩種藥物的比較結(jié)果。

    ACLAIMS試驗(yàn)是比較一代和二代LAI抗精神病藥物的第一個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，今年在JAMA雜志上公布。研究納入了復(fù)發(fā)高?；颊撸芨玫拇碚鎸?shí)世界的樣本。結(jié)果顯示，在治療失敗率方面，帕利哌酮棕櫚酸酯與氟**醇癸酸酯無顯著差異。帕利哌酮棕櫚酸酯組患者體重增加和高催乳素血癥的比例更高，而氟**醇癸酸酯組的患者更易出現(xiàn)**不能。

    不同國家使用LAI的差異很大，盡管嚴(yán)重精神疾病患者存在不同程度不依從性比較普遍和常見。隨著數(shù)據(jù)出現(xiàn)表明重復(fù)的復(fù)發(fā)可能會(huì)降低治療反應(yīng)，臨床醫(yī)生應(yīng)該較早考慮LAIs的使用。