怎樣成為一名醫(yī)生？在我國，“通往羅馬”的路有很多條。最常見的是在醫(yī)科院校讀幾年書，畢業(yè)后再接受幾年臨床訓(xùn)練。然而，一位接受記者采訪的學(xué)者尖銳地指出，長期以來，教育部門管轄的高校教育和衛(wèi)計(jì)委門管轄的畢業(yè)后教育，就像不同廠家生產(chǎn)的手機(jī)充電器，互不兼容，即使是同一廠家的充電器，接口也不一樣。醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的混亂，造成醫(yī)學(xué)人才良莠不齊，成為制約醫(yī)學(xué)和教育事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。

    日前，由教育部和衛(wèi)計(jì)委共同召開的全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議，釋放了一個(gè)極為重要的信息，那就是教育與衛(wèi)計(jì)委門達(dá)成共識：5年的院校教育，加上3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，將成為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主流模式，被稱為“5+3”。

    “這不單純是人才培養(yǎng)制度的確立，也意味著醫(yī)學(xué)教育理念的重大轉(zhuǎn)變。”對這一模式，業(yè)內(nèi)專家給予高度稱贊，認(rèn)為有望厘清院校教育、畢業(yè)后教育的概念，理順兩者之間的關(guān)系，將院校教育和畢業(yè)后教育通過制度銜接起來。

    院校教育思路有點(diǎn)亂

    “在發(fā)展長學(xué)制還是堅(jiān)持5年制、大學(xué)要不要設(shè)立二級學(xué)科、臨床研究生教育是否要取消等問題上，醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐者和政策制定者分歧嚴(yán)重。”一位專家指出。

    一般來說，醫(yī)學(xué)劃分為8個(gè)一級學(xué)科和55個(gè)二級學(xué)科。8個(gè)一級學(xué)科分別是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和中藥學(xué)，二級學(xué)科則包括內(nèi)科、外科、麻醉科、全科等。

    “一級學(xué)科要在院校教育中完成”的觀點(diǎn)沒有爭議，但對于二級學(xué)科則存在不同看法。記者了解到，目前幾乎所有的醫(yī)科院校都開設(shè)了麻醉學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)科、全科等二級學(xué)科專業(yè)，使得院校教育中一級學(xué)科和二級學(xué)科同時(shí)存在。這一現(xiàn)狀讓學(xué)者詬病，也與“5+3”模式背道而馳。首都醫(yī)科大學(xué)校長呂兆豐等學(xué)者認(rèn)為，院校教育是打基礎(chǔ)的，需要完成基本知識、基本理論、基本技能的基礎(chǔ)教育（包括第5年開始的臨床通科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)），而不應(yīng)該開設(shè)更細(xì)分的二級學(xué)科，細(xì)分的二級學(xué)科教育應(yīng)該由畢業(yè)后教育來完成。

    近幾年來，不少醫(yī)學(xué)院校刮起了“長學(xué)制風(fēng)”。對此，河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院席彪教授指出，醫(yī)學(xué)是一門臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，對醫(yī)學(xué)人才的教育培訓(xùn)只傳授理論知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須進(jìn)行高強(qiáng)度、規(guī)范化的臨床實(shí)踐訓(xùn)練。院校教育永遠(yuǎn)不能替代臨床實(shí)踐，7年制或者8年制的教育，并不能直接培養(yǎng)出好醫(yī)生，還必須經(jīng)過畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育這一關(guān)。

    席彪提出，院校醫(yī)學(xué)教育學(xué)制布局應(yīng)回歸到5年制為主體，控制7年制、8年制長學(xué)制的總體規(guī)模。

    受訪專家指出，院校教育思路最混亂的，莫過于臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)體系。這一具有中國特色的院校教育制度，被一些專家稱為“怪胎”，在現(xiàn)實(shí)中也境遇尷尬。在院校教育中，拿到臨床專業(yè)碩士文憑的畢業(yè)生，按理說到醫(yī)院應(yīng)該能直接“動手”，但由于沒有接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，臨床實(shí)踐能力不足，可能還得“重頭再學(xué)”。

    畢業(yè)后教育也很亂

    “畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的歷史較短，其制度和機(jī)制還不健全，特別是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育核心——住院醫(yī)師培訓(xùn)不規(guī)范甚至缺失，已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)療質(zhì)量和病人的醫(yī)療安全。”席彪指出。

    記者了解到，不僅是普通醫(yī)生，甚至一些醫(yī)院管理者，對于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的概念也不完全清楚。

    四川大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究與發(fā)展中心曾誠教授指出，醫(yī)學(xué)教育具有分段連續(xù)性特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生的成長，所受的教育培訓(xùn)包括在校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三大階段。院校教育階段，以學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、相關(guān)人文社會科學(xué)的基礎(chǔ)知識、基本理論，培養(yǎng)基本能力為主要目標(biāo)，為進(jìn)行臨床培訓(xùn)打基礎(chǔ)；畢業(yè)后進(jìn)入臨床實(shí)踐培訓(xùn)，重點(diǎn)是培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床問題的實(shí)際能力，逐步積累臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握技術(shù)操作技能，培養(yǎng)各種臨床能力；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以知識更新、持續(xù)保持專業(yè)能力為目標(biāo)。“三者既是一個(gè)分段的過程，又是一個(gè)連續(xù)性過程，具有較長周期。”

    與院校教育不同，臨床能力培養(yǎng)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心。一位專家就此指出，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的提法很多，比如住院醫(yī)師、?？坪蛠唽？漆t(yī)師培訓(xùn)等。然而，基層醫(yī)院依然存在著畢業(yè)生進(jìn)醫(yī)院，簡單各科室轉(zhuǎn)一圈的“輪崗培訓(xùn)”后直接進(jìn)科室的現(xiàn)象。培訓(xùn)時(shí)間也從1年到5年不等，由各醫(yī)院自行制定。

    南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院院長曾其毅說：“按照醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的人才培養(yǎng)流程，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中最大的問題，是各級醫(yī)院培訓(xùn)水平不同，造成人才培養(yǎng)的差異化很大，水平參差不齊。”

    四川省宜賓市第一人民醫(yī)院院長謝明均指出，醫(yī)生動手能力與學(xué)歷沒有必然的正相關(guān)關(guān)系，而與是否經(jīng)過規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)密切相關(guān)。

    “5+3”=“標(biāo)準(zhǔn)化”

    付蕭蕭去年從天津醫(yī)科大學(xué)本科畢業(yè)，現(xiàn)正在北京市潞河醫(yī)院接受3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，所有考核合格后，才能真正成為一名醫(yī)生。

    “我用了1年時(shí)間，在骨科、泌尿外科和心胸外科學(xué)習(xí)，每次學(xué)習(xí)結(jié)束，都要進(jìn)行出科考試，臨床查體、診斷、開處方等，都得按標(biāo)準(zhǔn)化流程來。” 付蕭蕭現(xiàn)在在醫(yī)院設(shè)立的外科培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)，由于外科屬于二級學(xué)科，如果想成為一名整形外科醫(yī)生，他還需要繼續(xù)接受三級學(xué)科培訓(xùn)。

    付蕭蕭的學(xué)習(xí)經(jīng)歷就是“5+3”模式：醫(yī)學(xué)生完成5年的院校教育后，一部分畢業(yè)生選擇考研攻讀科學(xué)學(xué)位，但絕大部分將進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行為期3年的培訓(xùn)，考核通過后，取得普通?？茍?zhí)業(yè)資格，稱為專科醫(yī)生，其中一部分醫(yī)師直接進(jìn)入社區(qū)或者二級醫(yī)院工作。

    此外，還有一部分醫(yī)師想在大醫(yī)院做“分工更細(xì)”的?？漆t(yī)生，比如神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科等，就要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)入亞?？埔?guī)范化培訓(xùn)基地繼續(xù)學(xué)習(xí)，這被稱為“5+3+X”。

    對于“X”，中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長陸君說，亞?？齐A段根據(jù)內(nèi)容的不同和執(zhí)業(yè)的難度不同，時(shí)間也不相同。比如神經(jīng)外科是4年，泌尿外科則是2年。

    席彪指出，畢業(yè)后教育是醫(yī)學(xué)教育的特征，其他領(lǐng)域的人才培養(yǎng)很少有畢業(yè)后教育階段。這是醫(yī)學(xué)的特色，醫(yī)學(xué)教育不能切割成兩塊，而應(yīng)是有機(jī)聯(lián)系的，“5+3”將使院校教育和畢業(yè)后教育更加緊密結(jié)合。

    專家提醒，全科醫(yī)生也是?？漆t(yī)生的一種，而不能按照“全”和“專”的字面意思來理解。衛(wèi)計(jì)委科教司副司長金生國介紹說，全科醫(yī)生培養(yǎng)頂層設(shè)計(jì)中，逐步規(guī)范為“5+3”模式，前5年為臨床醫(yī)學(xué)本科教育，后3年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。

    為改變畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的不規(guī)范和隨意性，2003年，衛(wèi)計(jì)委委托中國醫(yī)師協(xié)會啟動“建立我國專科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度”課題研究，著手厘清畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育概念，并于2010年啟動了18個(gè)《普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》的制定工作。

    記者了解到，在即將頒布出臺的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（征求意見稿）》中，明確提到，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)依標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、職業(yè)道德、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識、醫(yī)學(xué)倫理、人際溝通技巧等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核分為培訓(xùn)過程考核和培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核，以培訓(xùn)過程考核為重點(diǎn)。培訓(xùn)過程考核合格和依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是參加培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核的必備條件。

    日前頒布的《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃》已明確規(guī)定，新醫(yī)生均要經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。陸君說，這就意味著未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，以后將不能夠取得普通專科執(zhí)業(yè)資格，也就不能從事相關(guān)?？频尼t(yī)療服務(wù)。

    “5+3”實(shí)施難點(diǎn)何在

    有專家指出，“5+3”模式的難點(diǎn)，在于目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位已經(jīng)存在，立刻廢止不現(xiàn)實(shí)，如何將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合在一起，是擺在面前的挑戰(zhàn)。

    此外，專家指出，大醫(yī)院不但要培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，也有科研的需求，那么，還需要一部分科研性研究生，但是目前科研型研究生職業(yè)定位也是臨床醫(yī)生，想做科研的鳳毛麟角，如何進(jìn)行界定，也值得探討。

    記者了解到，上海市在院校教育和畢業(yè)后教育接軌上開始了探索。從今年7月開始，上海市對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接進(jìn)行改革，實(shí)行住院醫(yī)師招錄和專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生相結(jié)合，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)相結(jié)合。

    在我國，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的院校教育已具有百余年歷史，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系還很年輕?？茖W(xué)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，需要有標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)基地、合格的師資，還需要財(cái)政投入和補(bǔ)助。