在現(xiàn)代化療條件下，肺結(jié)核需外科治療比例越來越少。 但由于原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥的原因，仍有約2%-5%的肺結(jié)核病人內(nèi)科保守治療失敗，需外科手術(shù)治療。我院自1990年-1998年共收治各型肺結(jié)核7000例，實(shí)施外科治療270例，其中對(duì)耐藥的肺結(jié)核實(shí)施肺切除術(shù)36例?，F(xiàn)對(duì)其作一分析。

    臨床資料

    1.病例：1990-1998年共收治各型肺結(jié)核7000例，外科手術(shù)治療270例，對(duì)耐藥肺結(jié)核實(shí)施肺切除36例，其中男21例，女15例。平均年齡39（19-59）歲。左側(cè)15例，右側(cè)16例，雙側(cè)均有病變者5例。

    2.病種：毀損肺16例。慢纖洞15例，干酪性肺炎5例；其中合并咯血20例。痰菌陽(yáng)性32例。支氣管胸膜瘺3例，合并霉菌感染5例。

    3.外科治療：36例中全肺切除10例，肺葉切除26例，其中復(fù)合肺葉切除術(shù)8例；附加同期改良胸廓改形術(shù)5例，二期改良胸廓改形術(shù)2例。胸膜肺切除3例。

    4.36例復(fù)治耐藥肺結(jié)核，術(shù)前均經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)化療，排菌時(shí)間均在1.5年以上，2-5年者11例。32例均作結(jié)核桿菌耐藥實(shí)驗(yàn)，耐1藥者2例，耐2藥者16例，耐3藥者10例，多耐藥（含H,R,E,S）4例。分別占手術(shù)人數(shù)的6%（2/32），50%（16/32），31%（10/32），12%（4/32）；余4例痰中未查出細(xì)菌，但因病史超過2年，正規(guī)抗癆1.5年以上肺部病灶無明顯吸收，有加重趨勢(shì)，視為原發(fā)性耐藥。

    結(jié)果

    36例中術(shù)前痰菌陽(yáng)性32例，術(shù)后陰轉(zhuǎn)27例，陰轉(zhuǎn)率84%（27/32）；咯血20例，除1 例急診手術(shù)死亡外，余后全部停止咯血。術(shù)后結(jié)核向?qū)?cè)播散1例，術(shù)前支氣管胸膜瘺3例中，術(shù)后支氣管殘端瘺2例，均經(jīng)內(nèi)科治愈；2例死亡，1例急診手術(shù)死于心臟驟停，1例死于術(shù)后急性呼衰；臨床治愈率94%（34/36）。并發(fā)癥發(fā)生率13%（5/36）。34例病人均隨訪1年以上。復(fù)查X線及痰菌，無一例復(fù)發(fā)，為治愈。

    討論

    在現(xiàn)代化療時(shí)代，手術(shù)對(duì)肺結(jié)核的治療已成為二線治療，特別是初治肺結(jié)核病人，其治愈率已大大提高；但是由于結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生的原發(fā)或繼發(fā)耐藥，導(dǎo)致復(fù)治難治性肺結(jié)核增加，有些甚至發(fā)展為重癥肺結(jié)核，不僅內(nèi)科治療失敗，而且失去外科治療機(jī)會(huì)。但是外科治療何時(shí)介入的問題是值得討論的。

    1.現(xiàn)階段耐藥肺結(jié)核病人手術(shù)的理論基礎(chǔ)

    70年代，利福平問世以來，結(jié)核病人在嚴(yán)格管理下完成標(biāo)化療程者，治愈率可達(dá)到90%以上，停藥5年后復(fù)發(fā)率不超過5%.但在我國(guó)，肺結(jié)核登記病人僅占已知病人的25.7%,其中能得到化療管理的只有17.7%,復(fù)治率達(dá)34.8%①因此大量病人得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)。合理治療或延誤治療，以至失去初治機(jī)會(huì)，轉(zhuǎn)入復(fù)治或難治甚至成為重癥，導(dǎo)致耐藥結(jié)核病人明顯增加，也成為結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥的主要原因之一，且耐藥率的增加與以往抗結(jié)核療程有明顯關(guān)系。freden詰缺ǜ嬋菇岷酥瘟？個(gè)月者，耐藥發(fā)生率為7%,2-14個(gè)月為19%, 14個(gè)月為39%.另外，耐藥病例本身也成為耐藥菌傳播的根源，使某些病人受傳染后，形成原發(fā)性耐藥。因此拖延無效的內(nèi)科治療，有可能對(duì)更多的藥物產(chǎn)生耐藥性③，同時(shí)可能會(huì)使病灶向?qū)?cè)播散，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因此，合理化療和手術(shù)是耐藥結(jié)核病治愈的兩個(gè)最重要的因素。

    2.耐藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)

    在肺結(jié)核治療過程中，一般認(rèn)為，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)科復(fù)治達(dá)不到痰菌轉(zhuǎn)陰，空洞閉合的目的，就應(yīng)及時(shí)考慮外科手術(shù)治療。但耐藥結(jié)核病人的外科治療時(shí)機(jī)，國(guó)際上尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；雖各家報(bào)道不一④⑤⑥⑦⑧⑨⑩，但對(duì)耐藥肺結(jié)核的外科治療均持積極的態(tài)度，特別是對(duì)于局限于某一段或某一葉，甚至某一側(cè)的病人。 本組36例耐藥性肺結(jié)核病人中，左側(cè)15例，右側(cè)16例，雙側(cè)5例，肺葉切除26例，提示手術(shù)病人單側(cè)者居多，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但文獻(xiàn)中沒有談到耐藥病人的術(shù)前和術(shù)后敏感藥物的選擇問題，我們認(rèn)為耐藥肺結(jié)核的敏感藥物的選擇應(yīng)是術(shù)前和術(shù)后的中心，按肺結(jié)核聯(lián)合用藥的原則，術(shù)前，術(shù)后的敏感藥物不得少于兩種，術(shù)后應(yīng)用6-12個(gè)月。選擇敏感藥物的方法是依據(jù)術(shù)前的藥敏結(jié)果，但我們認(rèn)為主要的還是根據(jù)病人以前的用藥史來選擇；本組中觀察也表明耐2-3種藥物的手術(shù)機(jī)會(huì)多，術(shù)后并發(fā)癥少，而耐多藥的病人術(shù)后并發(fā)癥多同時(shí)敏感藥物對(duì)手術(shù)效果有重要影響。文獻(xiàn)表明①，經(jīng)長(zhǎng)期或不規(guī)則化療失敗的病例由于術(shù)后缺乏敏感藥物的保護(hù)，手術(shù)并發(fā)癥明顯提高。一年以內(nèi)用藥史的手術(shù)并發(fā)癥在2%以下，十年以上用藥史病人手術(shù)并發(fā)癥在7%左右。本組近期并發(fā)癥較高，達(dá)13%,可能與手術(shù)操作有關(guān)。復(fù)發(fā)率的問題可能與病人的選擇有關(guān)。本組無一例復(fù)發(fā)，Nakajima⑨報(bào)道復(fù)發(fā)率高，為18%（3/38）。我們認(rèn)為耐藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥除具備一般肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥③外，還應(yīng)考慮到敏感藥物的問題。但是任何擴(kuò)大肺結(jié)核外科治療范圍及傖促手術(shù)的方法均是不足取的，但延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，則會(huì)失去治愈的機(jī)會(huì)。作者曾遇到1例單側(cè)毀損肺病人，因錯(cuò)過手術(shù)機(jī)會(huì)出現(xiàn)病灶向?qū)?cè)播散，教訓(xùn)深刻。

    3.手術(shù)方式選擇

    不論內(nèi)科治療還是外科治療，都應(yīng)以停止排菌，空洞閉合為目的。本組肺葉切除術(shù)26例，全肺切除術(shù)10例，4例重癥肺結(jié)核均行了全肺切除，術(shù)后因心臟驟停，急性呼吸衰竭各死亡1例，支氣管殘端瘺1例，病灶對(duì)側(cè)播散1例；肺葉切除中1例出現(xiàn)了支氣管殘端瘺，經(jīng)內(nèi)科治療及附加胸改閉合，提示全肺切除的并發(fā)癥仍高于肺葉切除。本組共附加改良胸改7例，未出現(xiàn)并發(fā)癥，雖然術(shù)后病人出現(xiàn)了一定程度的畸形和肺功能減損，但是消滅了結(jié)核病灶。特別是對(duì)于耐藥肺結(jié)核，適時(shí)適當(dāng)采取局限性胸改，還是有價(jià)值的，.

    總之，外科手術(shù)對(duì)于消滅傳染源，減少并發(fā)癥，仍有積極意義。在外科治療長(zhǎng)期排菌病人時(shí)，只要選擇好病例， 及時(shí)地給予肺切除或胸改術(shù)是治療這類病人的有效手段。