急性冠脈綜合征診療-湘雅醫(yī)院

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急性冠脈綜合征
湘雅醫(yī)院 張娟
概念
不穩(wěn)定性心絞痛（UA）
無Q波型急性心肌梗死（NQAMI）
Q波型急性心肌梗死（QAMI）
心臟缺血性猝死（CISD） 
病理生理基礎(chǔ)
穩(wěn)定斑塊
特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。
不穩(wěn)定斑塊
特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細(xì)胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂時，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。

病理生理基礎(chǔ)
急性血栓形成
研究發(fā)現(xiàn)：
男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例
女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄＜50%的病例

病理生理基礎(chǔ)
一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。
當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。
當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。
轉(zhuǎn)歸
急性冠脈綜合征

無ST段抬高 ST段抬高

NSTEMI
UA NQMI QMI
STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)
必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：
1、缺血性胸痛的臨床病史；
2、心電圖的動態(tài)演變；
3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變；
注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。
心電圖演變
盡可能作出相關(guān)診斷
1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死
3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死
4、心臟大小：如心臟擴(kuò)大
5、心律情況：短陣室速
6、心功能情況（Killip分級）
7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤

鑒別診斷
ST段抬高時：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？
缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？
心肌壞死標(biāo)記物增高時：急性重癥心肌炎？
還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等
STEMI的處理－一般處理
吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；
建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；
臥位與活動控制；
充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；**5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；
鎮(zhèn)靜
保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，
飲食少量多餐，清淡為主
STEMI的處理－抗血小板治療
應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg 1/日）
阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；
靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價格昂貴，國內(nèi)尚不能常規(guī)使用；

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