房室阻滯的心電圖熱點(diǎn)-遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

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房室阻滯的心電圖診斷熱點(diǎn)
遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所 

劉仁光

房室阻滯是心臟傳導(dǎo)阻滯中最常見(jiàn)的一種；
心電圖是最常用的重要檢查方法；
臨床心電圖的進(jìn)展和希氏束電圖的臨床應(yīng)用，對(duì)心電圖不斷提出新的要求。

現(xiàn)將臨床關(guān)注的有關(guān)問(wèn)題討論如下

•如何認(rèn)識(shí)ECG在AVB診斷中實(shí)用性和局限性
•一度AVB中如何分析PR間期延長(zhǎng)的臨床意義
•二度AVB中如何認(rèn)識(shí)Ⅰ型 和Ⅱ型
•如何分析房室分離和診斷三度AVB
•在預(yù)激綜合征中如何分析正路AVB
•如何分析心房顫動(dòng)中的房室阻滯

實(shí)用性
清楚記錄P波和QRS波群，準(zhǔn)確測(cè)量PR間期，P與QRS關(guān)系；
不僅可做出診斷，并可依程度分為三度兩型，有助病情分析；
希氏束電圖能準(zhǔn)確定位，但屬有創(chuàng)檢查，限制了臨床廣泛應(yīng)用。不僅沒(méi)改變心電圖的重要性，反而促進(jìn)了臨床心電圖的發(fā)展。
局限性
P與QRS的傳導(dǎo)關(guān)系：不僅取決不應(yīng)期；還受PP間期、逸搏間期和不應(yīng)期生理變化影響。
現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有考慮PP間期和逸搏間期對(duì)診斷的影響（見(jiàn)圖1）
心電圖分析中應(yīng)注意：
不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)，但如仍小于PP間期，不能作出診斷（圖1 A）；
逸搏間期＜2倍PP間期可造成阻滯程度加重的假象（圖1 B、C）；
睡眠中心律40-50bpm時(shí)出現(xiàn)二度Ⅰ型AVB，白天活動(dòng)時(shí)心律達(dá)140bpm以上，房室傳導(dǎo)正常，與自主神經(jīng)影響有關(guān)（圖2） 。

圖1 A圖為常規(guī)描記行LⅠ和LⅡ，示1：1房室傳導(dǎo)； B圖為走回病房（活動(dòng)）記錄，示2：1AVB; C圖為用阿托品后記錄，示幾乎完全房室分離 

（2）對(duì)阻滯區(qū)不能做出準(zhǔn)確定位
房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅決定于阻滯程度，更重要的是阻滯部位
如發(fā)生在雙束支水平的一度AVB，肯定有器質(zhì)性病變，同時(shí)易發(fā)展成二度和三度AVB
從預(yù)后和治療角度阻滯部位比阻滯程度更重要
（3）有些心律失常中AVB尚無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)

心房顫動(dòng)中如何診斷房室阻滯；
預(yù)激綜合征的患者如何分析正路的房室阻滯。

這些問(wèn)題都待進(jìn)步解決


PR間期延長(zhǎng)是一度AVB基本ECG表現(xiàn)
PR間期正常不能排除一度AVB
PR間期延長(zhǎng)也不都是一度AVB
PR間期能延長(zhǎng)到何等程度？
T波（或R波）前的P波能否下傳心室？
PR間期延長(zhǎng)是否需要治療？
1．PR間期正常的一度房室阻滯
2．PR間期延長(zhǎng)不都是一度房室阻滯
必須排除
干擾引起的“生理性一度AVB”（如房速）；
隱匿性早搏引起的“偽一度AVB”（見(jiàn)圖3）；
房室結(jié)雙徑路中的蟬聯(lián)現(xiàn)象引起的“假性一度AVB”（見(jiàn)圖4）。


3．PR間期延長(zhǎng)的程度及意義
延長(zhǎng)程度：多在0.21～0.35s，偶達(dá)1.0s
顯著延長(zhǎng)（＞0.40s）：
常提示阻滯部位在房室結(jié)
P可重在T波、 ST段、甚至R波前,易誤認(rèn)
可影響心功能
4．發(fā)生在R波前的P波能越過(guò)R波下傳心室嗎？
只代表正常時(shí)ERP上限（相當(dāng)PR上限0.20s），有助房早未下傳的臨床意義分析；
決不能誤認(rèn)為發(fā)生在T波頂峰前的P波均不能下傳心室。

PR間期延長(zhǎng)時(shí)不能依P波與T波及R波的位置關(guān)系判定P波能否下傳心室
PR間期延長(zhǎng)，相當(dāng)于QRS-T后移
PR間期延長(zhǎng)＞交界區(qū)ERP時(shí)，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激間期，此期出現(xiàn)的P波可越過(guò)R波下傳心室

圖5 示AVNRT，RR為400ms，用S1S1為350ms心房起搏，發(fā)生越過(guò)R波的房室傳導(dǎo)

圖6 急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型AVB。在PR間期明顯延長(zhǎng)時(shí)，P7、P8、P14均越過(guò)R波下傳心室。RR間期不等，有助排除交界區(qū)逸搏心律
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