【PPT】糖皮質(zhì)激素的外用(2010澳能) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：憑欄灝景
資源分類：藥物 - 西藥
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上傳日期：2013-03-30 00:04:33

【ppt】糖皮質(zhì)激素的外用(2010澳能) 外用糖皮質(zhì)激素治療皮膚病的進(jìn)展 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所 崔盤根 歷 史 糖皮質(zhì)類激素（CS）在皮膚科應(yīng)用已幾十年。系統(tǒng)或外用對(duì)很多炎癥性及免疫性皮膚病有效，而外用可減少系統(tǒng)的不良反應(yīng)。 外用糖皮質(zhì)類激素治療皮膚病始于1952年 第一代：氫化可的松 第二代：丙酮縮去炎松、氟氫可的松、氟甲松龍 第三代：17-戊酸倍他米松、膚輕松 第四代： 17-丁酸氫化可的松、 17-戊酸氫化可的松 第五代：丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索 第六代：Budesunide 藥理學(xué)--化學(xué)結(jié)構(gòu) CS化學(xué)結(jié)構(gòu)的基本骨架是由21個(gè)碳原子組成，均具有一個(gè)共同核心，為環(huán)戊烷與多氫菲組成（結(jié)構(gòu)式中D環(huán)為環(huán)戊烷， A、B、C環(huán)為飽和的菲）。 CS化學(xué)結(jié)構(gòu)的基本骨架 藥理學(xué)--構(gòu)效關(guān)系(1) 1 羥基組還原作用 Cortisone局部外用無(wú)活性，是由于它在皮膚上C11位的酮基轉(zhuǎn)變?yōu)榱u基的程度很低，而只有C11位為羥基的氫化可的松外用才有效。 cortisone Hydrocortisone 藥理學(xué)--構(gòu)效關(guān)系(2) 2 酯化作用 為促進(jìn)CS滲入表皮角層，需要增加CS的親脂性，改變其油/水分配系數(shù)，如：在氫化可的松C17?位加上丁酸成為氫化可的松丁酸酯，抗炎效價(jià)可增強(qiáng)10倍。 Hydrocortisone Hydrocortisone butyrate 藥理學(xué)--構(gòu)效關(guān)系(3) 3 鹵化作用 C9?位加入氟原子后增加CS與細(xì)胞受體的親合力，抗炎效價(jià)增加10倍。但也產(chǎn)生強(qiáng)的鹽皮質(zhì)類固醇副作用，但在16?或?位加入羥基、甲基可消除此作用，同時(shí)增加療效。 藥理學(xué)--構(gòu)效關(guān)系(4) 4 甲基化作用 如倍他米松16?位有甲基，在C9?位加 – F原子、C21位加入Cl原子，C17?位加丙酸，則形成丙酸氯倍他索，其穿透力增強(qiáng)并與抗炎效價(jià)發(fā)生協(xié)同作用，成為超強(qiáng)皮質(zhì)類固醇之一。而有甲基的存在則消除水鹽代謝副作用。 藥理學(xué)--構(gòu)效關(guān)系(5) 5 縮酮(醛)作用 C16、C17位加入縮酮化物，增加CS疏水性從而增加其穿透性，也增加CS抗炎效價(jià)。如曲安西龍（triamcinolone）口服有效，但外用無(wú)效。在C16、C17位加入縮丙酮?jiǎng)t不僅增加其抗炎效價(jià)，而且也延長(zhǎng)了它的作用時(shí)間。 Triamcinolone Triamcinolone acetonide 外用無(wú)效 外用抗炎效價(jià)比其母體強(qiáng)10倍 藥理學(xué)--作用機(jī)制 抗炎作用 免疫抑制作用 抗增生作用 血管收縮作用 CS效力的評(píng)價(jià) 指CS臨床療效的強(qiáng)度 評(píng)價(jià)外用CS效力的方法很多，以Mckenzie（1962）的血管收縮試驗(yàn)最為常用。但CS效力與其血管收縮的等級(jí)不完全平行，CS的效力涉及許多其它因素（包括皮膚的狀態(tài)，基質(zhì)以及濃度等）。 已有學(xué)者采用測(cè)定皮損局部淋巴細(xì)胞數(shù)量的變化來(lái)評(píng)價(jià)TCSP的臨床療效,日本學(xué)者建議可運(yùn)用微透析microdialysis）的方法分析藥物的透皮釋放，以指導(dǎo)CS的正確外用。 中醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所博士研究生隗慧林，在鄭家潤(rùn)教授指導(dǎo)下率先在國(guó)內(nèi)成功地建立了小豬體內(nèi)皮膚微透析(Microdialysis，MD)取樣技術(shù)的動(dòng)物模型（皮膚微透析技術(shù)） Percutaneous Penetration Kinetics of Lidocaine and Prilocaine in Two Local Anesthetic Formulations Assessed by in inVivo Microdialysis in Pigs Huilin WEI, Yun CHEN, Lanfang Xu, and Jiarun ZHENG Biol Pharm Bull 2007,30(4):830-834 CS抗炎效價(jià)等級(jí) CS抗炎效價(jià)等級(jí)(2) 經(jīng)皮吸收 所有的CS外用后都能在一定的程度上進(jìn)入血循環(huán)，如長(zhǎng)期或大量外用，可引起系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)的抑制。但外用CS于正常皮膚吸收很少。 關(guān)于基質(zhì)(1) 改變構(gòu)效關(guān)系提高CS的抗炎效果后，基質(zhì)的選擇也是增加療效的重要因素。基質(zhì)主要通過(guò)以下3方面發(fā)揮作用。 關(guān)于基質(zhì) (2) 選擇能快速釋放主藥的基質(zhì)。 有良好的閉塞作用，使汗液在皮表積累，增加角層的水化程度。 促進(jìn)滲透劑 1、 尿素有水化作用，增加CS的抗炎效能2?10倍。 2 、二甲基亞砜、氮酮及丙二醇等。 關(guān)于基質(zhì) (3) 若基質(zhì)不適當(dāng)，即使強(qiáng)效CS也可失敗，如倍他米松戊酸酯乳膏或洗劑中，加入水楊酸、液體石炭酸、清潔劑，則不僅降低基質(zhì)的穩(wěn)定性，而且使藥物分子中的戊酸從C17轉(zhuǎn)到C21位上，致使藥物失活。 關(guān)于基質(zhì) (4) 理想的基質(zhì)應(yīng)該能使CS到達(dá)真皮，而又防止很快的吸入體內(nèi)。 所選擇的基質(zhì)除了注意無(wú)異味、不刺激、不染色外要注意： 藥物在基質(zhì)中的溶解性 藥物在基質(zhì)中的釋放率 基質(zhì)水化角質(zhì)層的能力 藥物在基質(zhì)中的穩(wěn)定性 基質(zhì)、角質(zhì)層與藥物理化性質(zhì)相互關(guān)系 外用皮質(zhì)類固醇激素使用原則 整體考慮 疾病類型 皮損形態(tài) 、病期 皮損部位、面積 病人因素 年齡 妊娠、哺乳 激素強(qiáng)度 基質(zhì)成分 安全性 藥物因素 基質(zhì)成份 價(jià)格 等 外用皮質(zhì)類固醇激素使用原則（2） 兒童慎用強(qiáng)效激素 皮膚薄的部位應(yīng)選用弱效激素或軟性激素 既要效果好，又要副作用小 強(qiáng)效激素使用量不得超過(guò)50g/周，一般不要超過(guò)體表面積的30% 每次用量：指尖單位：男約為0.49g（312cm2)，女0.43g(257cm2)，30g可用全身一次 嚴(yán)格掌握適應(yīng)征 適應(yīng)征 超強(qiáng)效及強(qiáng)效的適應(yīng)征 免疫相關(guān)皮膚病 大皰性類天皰瘡 紅斑狼瘡 落葉性天皰瘡 Beh?et’s病 壞疽性膿皮病、斑禿等、 炎癥性皮膚病等 扁平苔蘚 肥厚性濕疹 神經(jīng)性皮炎 掌跖銀屑病等 環(huán)狀肉芽腫 硬化萎縮性苔蘚 皮膚腫瘤如 MF等 中低效激素的適應(yīng)征 接觸性皮炎 特應(yīng)性皮炎 錢幣狀濕疹 乏脂性濕疹 淤積性皮炎 脂溢性皮炎 兒童皮膚病 面部或嫩弱部位皮膚病 臨床合理應(yīng)用(1) 適應(yīng)癥的選擇要嚴(yán)格按診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。 間歇沖擊療法：（intermittent pulse）根據(jù)CS等級(jí)（強(qiáng)弱）不同來(lái)選擇使用方法。Kats建議外用超強(qiáng)CS2次/日，2~3周皮疹消退85%后，改為每周末間隔12小時(shí)用1次，共3次，用于肥厚的炎癥性皮膚病的維持治療，避免耐藥和反跳。 輪換療法：先外用強(qiáng)效激素，1周后改用次級(jí)激素，以免“快速耐受” 封包療法可增進(jìn)CS的效能。 CS的使用濃度：濃度與局部吸收量并非完全平行。 用藥次數(shù)：1~2次/天。 最佳用藥時(shí)間：晚上。CS的最大效力發(fā)生在午夜。進(jìn)入皮膚最大量時(shí)間是用藥后2小時(shí)，發(fā)揮最大效力6小時(shí)后。 臨床合理應(yīng)用(2)聯(lián)合應(yīng)用 治療炎癥性皮膚病如濕疹類疾病、尋常型銀屑病等，與CS具有協(xié)同作用的外用藥 潤(rùn)膚劑 焦油類 VitD3衍生物 維A酸類 其他免疫抑制劑 臨床合理應(yīng)用(3)糖皮質(zhì)激素外用制劑的混合及稀釋使用 Discussion on the mixed or diluted use of topical glucocorticosteroids preparation 曹元華 崔盤根 概 述 將外用制劑混合或稀釋后用于不同患者、病種、病期及部位在皮膚科比較常見，據(jù)報(bào)告，約有30%至85%以上的醫(yī)生混合、稀釋使用過(guò)外用制劑，至于為什么要混合或稀釋使用，但并無(wú)確切的理論依據(jù)，大多是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。 對(duì)于混合、稀釋使用外用制劑也存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)尚未見關(guān)于混合或稀釋使用外用制劑之利弊的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)已糖皮質(zhì)激素外用制劑（ TGSP，均指市售商品及其濃度）的混合、稀釋等問題進(jìn)行介紹。 皮膚科外用制劑混合及稀釋使用的現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)這方面的統(tǒng)計(jì)資料。2000年3月，日本江藤等對(duì)TGSP混合使用的情況的調(diào)查或許具有一定的提示意義，他從日本4000余名皮膚科學(xué)會(huì)會(huì)員中隨抽取422名臨床醫(yī)師，進(jìn)行問卷調(diào)查，有效答卷311份，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下。 問卷調(diào)查結(jié)果 1. 是否對(duì)TCSP進(jìn)行混合：積極混合使用的醫(yī)師115名（37.0%），經(jīng)常混合使用的醫(yī)師148名（47.6%），二者達(dá)84.6%。從不混合使用或認(rèn)為不應(yīng)該進(jìn)行混合者（48名）僅占15.4%?；卮馂榛旌鲜褂谜咧校胀ㄡt(yī)院與大學(xué)附屬醫(yī)院及私人開業(yè)的醫(yī)生之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 問卷調(diào)查結(jié)果 2

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