【DOC】2013年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作材料（92分） - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：yantinghua
資源分類：考試認(rèn)證 - 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-03-29 08:49:31

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作部分，去年考了92分，很不錯(cuò)，推薦大家使用 先說病史采集。病史采集占15分，比較簡(jiǎn)單，這部分有一個(gè)現(xiàn)成的“公式”可以套用。書中歸納得非常好。公式如下： ? 1?現(xiàn)病史 ? （1）病因及誘因：受涼、飲食、情緒、勞累等。 ? （2）主要癥狀的特點(diǎn)（如發(fā)病急緩，出現(xiàn)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素，性質(zhì)，部位等） ? （3）伴隨癥狀（各種疾病的鑒別診斷） ? （4）全身狀態(tài)，即發(fā)病以來飲食，睡眠，大小便及體重的改變。 ? （5）診療經(jīng)過，發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，做過哪些治療，效果如何？ ? 2?既往史 ? （1）藥物過敏史，手術(shù)史（必寫，也是最容易遺忘的部分） （2）相關(guān)病史（有無類似的發(fā)作）? 只要花幾分鐘的時(shí)間記住這個(gè)公式，然后直接套用就可以了。這其中有三部分（就是括弧里面的）是要我們自己充實(shí)的東西，就是主要癥狀的特點(diǎn)，伴隨癥狀以及相關(guān)病史。書中針對(duì)大綱要求的17種癥狀做了歸納，可以節(jié)省不少的時(shí)間。比如，疼痛，就要記住疼痛的特點(diǎn)，疼痛發(fā)生的急緩、出現(xiàn)的時(shí)間、部位、范圍、疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素等。同時(shí)疼痛部位不一樣，考慮的內(nèi)容還略有不同，比如頭痛，就要考慮是不是與上呼吸道感染有關(guān)，有無咳嗽，發(fā)熱等；腹痛，是不是和飲食及體位有關(guān)，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；胸痛，考慮是不是呼吸系統(tǒng)或者循環(huán)系統(tǒng)，有無牽扯痛，放射痛等；關(guān)節(jié)痛，就要考慮免疫系統(tǒng)或者外傷等因素，要看有無紅腫熱痛，有無游走性，有無關(guān)節(jié)畸形等。 第二部分是病例分析22分，比較頭痛。書中根據(jù)歷年考題和疾病典型特征總結(jié)出了很好的診斷公式，比如：午后低熱=結(jié)核，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛=闌尾炎等。大體的判斷相對(duì)容易，但是想多拿分也不容易，比如，貧血，休克，低鉀血癥等，很容易遺漏。再比如，好不容易診斷出肺炎，但題中說“胸片顯示右肺片狀影”，診斷必須寫右上肺炎。否則，分就這樣被一分一分扣掉。剛開始復(fù)習(xí)的時(shí)候往往擔(dān)心診斷出錯(cuò)，但后來發(fā)現(xiàn)，背了那些診斷公式，再做幾道題后，就知道主診斷一般不會(huì)錯(cuò)，容易丟分的恰恰是輔助診斷和后面的鑒別診斷、治療原則。尤其是鑒別診斷和治療加起來有10多分（比診斷及進(jìn)一步檢查占分多），所以在這里要多說兩句： 1?診斷及診斷依據(jù) ? 主診斷一般不會(huì)錯(cuò)，但往往是因?yàn)樵\斷寫的不全面被扣分，所以要盡量多寫，考官判卷都是按點(diǎn)給分。比如，Hb95g/ L、就要寫上貧血，BP90/6mmHg就得寫上休克等等。診斷依據(jù)失分少，只要把所有陽性體征和檢查結(jié)果寫上，就不會(huì)有大問題。 2?鑒別診斷 ? 剛開始做題時(shí)可以說是無從下手，寫出來的和答案一對(duì)照，大方向沒錯(cuò)，但往往不是答案上的那幾個(gè)病，能碰對(duì)一、兩個(gè)算不錯(cuò)。我覺得需要一定的知識(shí)積累，對(duì)某個(gè)系統(tǒng)疾病有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí)，比如呼吸系統(tǒng)，診斷為肺結(jié)核，鑒別診斷則需要考慮肺炎，肺癌，支氣管擴(kuò)張等。另外，只需要寫出鑒別診斷就可以了，不需要寫鑒別分析，寫多了也是浪費(fèi)時(shí)間，關(guān)于這一點(diǎn)是后來上輔導(dǎo)課的時(shí)候才知道的，要不，還不知道要走多少彎路。 ? 3?進(jìn)一步檢查 ? 和鑒別診斷一樣，也是寫不全或?qū)懖粚?duì)路。多看和多做幾道題后，大致就會(huì)有些眉目，主要是對(duì)于鑒別診斷有幫助的項(xiàng)目，如血尿、便常規(guī)、超聲、心電圖等。以及針對(duì)性地檢查，如骨髓檢查、冠脈造影等。本書把各系統(tǒng)疾病常用的檢查都總結(jié)出來了，非常實(shí)用。 4?治療原則 ? 若按照框框來寫，無非是一般治療，對(duì)癥治療，手術(shù)或者放化療等，但這樣寫得不了幾分，必須寫得詳細(xì)些，比如，胃潰瘍手術(shù)治療，要寫上“手術(shù)治療：開腹探查，穿孔修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)”。? 這樣答題，第一站就基本沒有問題了。另外，第一站答題的時(shí)間很緊，要快點(diǎn)寫。 ?第二站，體格檢查和基本操作技能。 因?yàn)槭歉阃饪频模诙臼菑?qiáng)項(xiàng)，看看了考題和答案就輕松過關(guān)了，就不談了！ 第三站，輔助檢查結(jié)果判斷 ? 本文匯集了多位實(shí)踐技能考官的評(píng)卷體會(huì)。避免重犯前人答題中的錯(cuò)誤也是提高得分能手的有效措施。 ?? 2010年評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和以前有很大不同，只要正確就給正分，而不是以前出現(xiàn)錯(cuò)誤來扣分的評(píng)分方式。比如，診斷白血病，治療只要寫了“化療”就給分，治療哪怕寫成“手術(shù)治療”也不倒扣分。 一、病史采集 ? 1?現(xiàn)病史 首先要問誘因，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是提到誘因二字，就給1分。然后問主要癥狀特點(diǎn)，主要盡量多寫些，往往這里扣分比較多。接下來要問診療經(jīng)過，幾乎有一半的考生忘記，給分標(biāo)準(zhǔn)是只要提到“經(jīng)過”兩字就給1分。只要問到做過哪些檢查，用過何種藥，就給全分。 2?相關(guān)病史 主要是指既往史、個(gè)人史、家族中和該疾病有關(guān)的一些內(nèi)容，比如上消化道出血，就要問有沒有肝炎、肝硬化，血吸蟲（這點(diǎn)很容易忘），飲酒史等等。每個(gè)疾病都要問藥物過敏史，否則這分就白扣了。? 說實(shí)話，總結(jié)的那個(gè)答題公式很管用，層次清楚，項(xiàng)目全面，基本可以保證9分，如果再根據(jù)具體癥狀充實(shí)三、五句話，那就是11分以上了。只要卷面字跡清晰工整，分肯定低不了。評(píng)卷老師一天上百份卷批下來，根本沒心情去找 “誘因、發(fā)病、緩解、診療經(jīng)過”等得分點(diǎn)(詞)，看不到就沒分了。卷面不整潔，字寫得難看的更吃虧。還有2分，問診條理和是否圍繞主訴詢問，實(shí)際上就是考官印象分。 二、病例分析? 1?診斷 因?yàn)椴±治龅陌Y狀都很典型，第一診斷答錯(cuò)的很少，但是輔助診斷遺漏的多，現(xiàn)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考題很少只有一個(gè)單一的診斷，80%的考題都有2個(gè)以上的診斷結(jié)果，最多的有7個(gè)診斷結(jié)果。助理相對(duì)好一些，但也要注意，輔助診斷的分其實(shí)并不難拿到。比如，高血壓要分級(jí)、分危險(xiǎn)組，糖尿病要分1型2型，Hb低就要寫貧血，鉀低就要寫低鉀血癥。寧多勿少是得分之秘訣。? 2?診斷依據(jù) 只要把提供的病史陽性體征照抄即可。這里出問題極少。? 3?鑒別診斷 鑒別診斷部分沒有太多討巧的辦法，需要平時(shí)的知識(shí)積累。答全的唯一辦法是把本系統(tǒng)或與主要癥狀相關(guān)的疾病都寫上。這里不需要寫鑒別的理由，很多考生寫了，考官也不會(huì)多給分 4?進(jìn)一步檢查 還是答不全，比如，胰腺炎，要做B超、CT，但血象，電解質(zhì)中的鈣也是衡量疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。有沒有繼發(fā)的器官損害也要看肝、腎功能、ECG。如果沒把握，就按照疾病開臨時(shí)醫(yī)囑，三大常規(guī)，ECG，胸片?？傊?，只要能想到有點(diǎn)關(guān)系的都寫上。采點(diǎn)給分是所有判卷的原則，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是評(píng)卷人找的，寫在最前面。 5?治療原則 只要按照一般治療，對(duì)癥治療、手術(shù)治療等套路來寫，得分就不會(huì)低。 ? 最后還要強(qiáng)調(diào)：字跡一定要工整、卷面整潔，否則冤枉丟分。 三、第二站共同的注意事項(xiàng) ? 1?注意儀表和禮貌?？忌c考官直接面對(duì)面交流難免緊張,但考生給考官的第一印象是影響考官評(píng)分的第一個(gè)環(huán)節(jié),進(jìn)入答題現(xiàn)場(chǎng)后,應(yīng)注意禮節(jié)、言談、舉止等細(xì)節(jié)問題，一個(gè)鞠躬，一個(gè)微笑，一句謙遜禮貌的話都會(huì)給考官留下較好的印象；剛進(jìn)場(chǎng)時(shí)往往是考生最容易緊張、發(fā)蒙的時(shí)候，這時(shí)幾句謙遜禮貌的話語還可以緩解緊張的氣氛，使考生緊張的心情平靜下來，更利于考試的發(fā)揮。 ? 2?注意愛傷意識(shí)和提高動(dòng)手能力。第二站加大了對(duì)考生實(shí)際操作能力考查要求。要求考生邊操作邊敘述，操作細(xì)節(jié)不能演示清楚時(shí)可以結(jié)合敘述，或者敘述完后怕有遺漏可以要求操作一遍。愛傷意識(shí)是很多考生容易忽視的內(nèi)容，交代病情、告之如何配合、術(shù)后交代注意事項(xiàng)等等內(nèi)容占分比例很大。 ? 3?不要過分看重考官提問。由于第二站考核著重強(qiáng)調(diào)的是動(dòng)手能力和愛傷意識(shí)、無菌意識(shí)，對(duì)一些偏門的問題，不要太在意，因?yàn)橹徽?分。 ? 4?關(guān)于物品、儀器、設(shè)備。取物時(shí)要注意治療車上的物品是否齊全，特別是小物件容易遺漏；開各種包時(shí)要看清內(nèi)里的物品是否齊全；開包時(shí)要注意綁包的帶子，將之整理成一團(tuán)，以免下一步操作會(huì)將其帶入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包開完兩層后，拿洞巾時(shí)要注意看清膠管所在，動(dòng)作要慢，不要帶出膠管或讓膠管跳出；掉在地上的器械要到備物處重?。蛔詈檬谴┒绦涞墓ぷ鞣状蠊涌荚?，如考隔離衣時(shí)卷袖子就不用了，還可以防止袖子沒有卷好，掉下來的話就要扣分了；戴口罩、帽子可以口述；操作前都要有檢查儀器設(shè)備的步驟，尤其是帶管子的都要檢查通氣是否通暢。? 四、操作部分容易失分的考點(diǎn) ? 1?消毒：甲狀腺、闌尾手術(shù)和胃切除的消毒范圍基本上不出錯(cuò)，但對(duì)會(huì)陰、小兒皮膚、黏膜處用何消毒液、消毒操作細(xì)節(jié)，如涂擦消毒液的次序。 2?戴無菌手套：帶手套是多項(xiàng)操作中不可少的步驟，很多考生只注意操作部分內(nèi)容而忽視了無菌原則?？碱}評(píng)分中對(duì)無菌原則要求極為嚴(yán)格，規(guī)定“全過程任何步驟違反無菌造作原則，一處扣2分”。 3?電除顫：①電極位置；②用濕鹽水紗布包電極；③注意安全，旁人不要接觸。 4?簡(jiǎn)易呼吸器：失分最多的題，檢查者的站位、EC手法、放置位置，按壓的頻率和周期。 5?清創(chuàng)縫合：包括持刀、走刀、出刀、縫合、打結(jié)。手法要熟練，要在考官面前展現(xiàn)你受過專業(yè)訓(xùn)練；單手、雙手、器械三種打結(jié)法都要會(huì)。 6?換藥：注意清潔傷口和感染傷口換藥本質(zhì)不同，持鑷子要注意頭朝下。 ? 7?手術(shù)衣與隔離衣：注意步驟不要錯(cuò)亂，多穿幾次就熟練了。 ? 8?手術(shù)區(qū)鋪巾法：注意拿法和次序。 ? 9?吸氧：連接方法、鼻導(dǎo)管插多深（鼻翼到耳垂）；吸氧流量調(diào)節(jié)（4~5L）。 ? 10?吸痰：先將管口關(guān)閉，插入后再打開吸痰； ? 11?胃管：胃管插入多深；如何斷定進(jìn)入胃內(nèi)。 ? 12?導(dǎo)尿：女性尿道口要消毒2遍；留置導(dǎo)尿再插入的深度至少要6cm。 ? 13?胸穿、腰穿、腹穿：無菌意識(shí)和愛傷意識(shí)扣分最多，步驟不能遺漏和顛倒。 ? 14?止血包扎：各部位三角巾包扎纏繞方法不同； ? 15?野外四肢骨折固定：注意夾板長度和各種固定方法。? 五、體格檢查部分容易失分的考點(diǎn) ? 1?全身淋巴結(jié)觸診的部位、手法和順序。 ? 2?甲狀腺前面、后面觸診的手法。 ? 3?心臟的觸診、叩診。 ? 4?胸膜摩擦感、心包摩擦感及胸膜摩擦音、心包摩擦音的鑒別方法 5?肺下界移動(dòng)度檢查。 6?移動(dòng)性濁音檢查。 19?脾臟觸診手法和的測(cè)量。 ? 20?膀胱觸診、叩診。 ? 21?肝臟單手、雙手觸診和勾手觸診的手法、墨菲征陽性的表述。 1.頸動(dòng)脈搏動(dòng)檢查時(shí)為什么不能雙側(cè)同時(shí)檢查？ 答：會(huì)暈厥。 2.脈壓變小見于什么??？ 答：影響搏出量的都會(huì)使脈壓減?。褐鲃?dòng)脈狹窄、心衰、低血壓、心包積液、縮窄性心包炎等！ 3.腹部血管雜音的特點(diǎn)，如何聽診，見于什么疾病？ 動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)：腹中部的收縮期雜音（噴射性）常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)賣狹窄；若收縮期雜音在左右上腹，常提示腎動(dòng)脈狹窄，可見于年輕的高血壓患者。若該雜音在下腹兩側(cè)，應(yīng)考慮髂動(dòng)脈狹窄；當(dāng)左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，可在包塊部位聽到吹風(fēng)樣雜音或在腫瘤部位（較表淺時(shí)）聽到輕微的連續(xù)性雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的翁鳴聲，無收縮與舒張期的性質(zhì)。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，此音提示門脈高壓（常為肝硬化引起）時(shí)的側(cè)枝循環(huán)形成 4.小腿骨折的急救處理，急救包里需要什么？夾板的固定部位？夾板的夾緊時(shí)間和放松時(shí)間？血管的結(jié)扎部位？ 急救箱準(zhǔn)備物品：消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、 外用生理鹽水、 75 % 酒精、雙氧 水、 消毒沙布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布 石膏甲板 等。夾板固定超過膝關(guān)節(jié)，下面到后跟在大腿中下三分之一捆綁止血 止血帶放松時(shí)間1小時(shí)放松一次，一次3分鐘。 5.膿腫傷口換藥:戴手套，打開包扎傷口的紗布，檢查傷口，估計(jì)傷情。用無菌紗布蓋住傷口，用肥皂水清洗傷口周圍皮膚，備皮。脫去手套，洗手后換無菌手套。用稀釋活力碘和無菌生理鹽水交替沖洗傷口，清除傷口中壞死組織和異物，務(wù)必清除趕緊，必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大傷口。結(jié)扎小血管、對(duì)大血管和大神經(jīng)行吻合術(shù)。根據(jù)傷口情況縫合皮膚。對(duì)污染嚴(yán)重的傷口可延期縫合。器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，簡(jiǎn)單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)有困難時(shí)。優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省縫線，

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