【PPT】2.咳嗽的鑒別診斷－南方醫(yī)科大學第二臨床學院 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：suofu2004
資源分類：醫(yī)學 - 兒科
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上傳日期：2013-03-25 22:24:43

珠江醫(yī)院南方醫(yī)科大學第二臨床學院 第二節(jié) 咳嗽的鑒別診斷 要點：1.咳嗽的伴隨癥狀； 2.分析思路； 3.常見病因。 病例 患兒，男，3歲，受涼后間斷干咳、發(fā)熱1天，抽搐1次，約 30秒鐘，抽搐時體溫達39.8 ℃，即到當?shù)蒯t(yī)院診治。當?shù)蒯t(yī)院 查體：T39.3 ℃，P136次/分，R28次/分。頜下淋巴結腫大，眼 結膜及咽部充血，雙扁桃體I°腫大，充血，無膿點。心肺及其 它檢查未見異常。當?shù)蒯t(yī)院給抗感染及退熱治療。 第二天患兒仍發(fā)熱不退，開始陣發(fā)性咳嗽，食欲下降。當?shù)? 醫(yī)院聽診雙肺痰鳴音，右肺底細濕啰音。繼續(xù)抗感染對癥治療兩 天。 第四天患兒咳嗽無力，呼吸急促、鼻翼扇動、口周發(fā)紺，大 便黃軟，小便減少，急轉(zhuǎn)我院診治.查體：T38.3 ℃, P170次/分， R40次/分。頸靜脈充盈，吸氣三凹征明顯，雙肺均有細濕啰音， 心律170次/分，心音較鈍，可聽到第三心音。肝臟右肋下 3.5cm。 問題 患兒第一天在當?shù)蒯t(yī)院的診斷？需要與哪些疾病鑒別？ 第四天到我院時的診斷？需要與哪些疾病鑒別？ 咳嗽(cough) 咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。 頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征。 小兒特點 小兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，咳嗽反射較差，加上支氣管管腔狹窄，血管豐富，纖毛運動差，痰液不易排出。 咳嗽反射 咳嗽的鑒別診斷要點 咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結核等。 濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結核等。 咳嗽的時間與節(jié)律： 驟起咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等 慢性咳嗽：慢支炎、支擴等 發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等 夜間咳嗽：慢性心衰、肺結核等 清晨或體位改變時咳嗽等：慢支炎、支擴、肺膿腫等 咳嗽的音色 聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等 犬吠樣：會厭、喉部病變或氣管受壓等 金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等 聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等 痰液的性質(zhì)和痰量 粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀 痰（金葡菌） 灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌） 痰量：少量、中量、大量 咳嗽時伴隨癥狀或體征 伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等 伴胸痛：感染性炎癥、腫瘤、氣胸等 伴消瘦：結核、腫瘤等 伴咯血：結核、腫瘤、炎癥等 伴呼吸困難：心肺疾患、氣胸、胸腔積液等 伴哮鳴音：支哮、氣道異物、心性哮喘等 伴杵狀指（趾）：支擴、肺膿腫、腫瘤等 常見病因 呼吸道疾病 呼吸道受壓 胸膜疾病 心臟疾病 中樞性因素 咳嗽的分類和病因 按時間分為3類: 急性咳嗽：< 3 周。 亞急性咳嗽：3 ～8 周。 慢性咳嗽：> 8周。 急性咳嗽 最常見的病因－－－普通感冒 其他：急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘) 等。 　亞急性咳嗽 　最常見病因: 感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽) 、細菌 性鼻竇炎、哮喘等。 　慢性咳嗽 X線胸片有明確病變：如肺炎、肺結核、肺癌等。 X線胸片無明顯異常：以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明病因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽) 。 二　病史與輔助檢查 詢問病史和體格檢查 相關輔助檢查 誘導痰檢查 肺功能檢查 纖維支氣管鏡檢查 　食管24 h pH值監(jiān)測　 　咳嗽敏感性檢查 　其他檢查 三 急性咳嗽的診斷與治療 最常見的病因為普通感冒 　　首選第1代抗組胺藥+偽麻黃堿治療 　　咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥, 如右美 沙芬或可待因等。 　　臨床上通常采用藥物的復方制劑。 四 常見慢性咳嗽的病因及診治 慢性咳嗽的常見病因: 　　咳嗽變異型哮喘(CVA) 　　鼻后滴流綜合征( PNDs) 　　嗜酸粒細胞性支氣管炎( EB) 　　胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 　　其他（變應性咳嗽、反復呼吸道感染等） 咳嗽變異型哮喘（CVA） CVA是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應性。 診斷標準 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。 支氣管激發(fā)試驗陽性或 PEF(最大呼氣流量) 晝夜波動率（日變異率）> 20%。 支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 　治療 治療原則：與哮喘相同。 治療時間：不少于6～8w。 鼻后滴流綜合征( PNDs) PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入聲門或氣管, 導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 診斷標準 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽。 鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附著感。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。 經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。 　治療 依據(jù)導致PNDs的基礎疾病而定。 嗜酸粒細胞性支氣管炎( EB) 一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。 診斷標準 慢性咳嗽, 為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 X線胸片正常。 肺通氣功能正常, 氣道高反應性檢測陰性, PEF日間變異率正常。 痰細胞學檢查嗜酸性粒細胞比例≥0.03。 排除其他嗜酸性粒細胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 治療 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療 持續(xù)應用4周以上 胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管, 導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。 　診斷標準 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主。 24 h 食管pH 值監(jiān)測Demeester 積分≥12.70, 和(或)癥狀相關概率（SAP)≥75%。 排除CVA、EB、PNDs等疾病。 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 治療 調(diào)整生活方式 制酸藥:質(zhì)子泵抑制劑或H2 受體拮抗劑 促胃動力藥: 如多潘立酮等。 如有胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。 內(nèi)科治療時間要求3個月以上, 一般需2～4周方顯療效。 變應性咳嗽(AC) 具有一些特應癥的因素, 抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效, 但不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB, 將此類咳嗽定義為AC。 診斷標準 慢性咳嗽。 肺通氣功能正常, 氣道高反應性檢測陰性。 具有下列指征之一: ①過敏物質(zhì)接觸史。②皮膚點刺試驗（skin prick test，SPT）陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。 排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽。 抗組胺藥物和(或) 糖皮質(zhì)激素治療有效。 　治療 　對抗組胺藥物治療有一定效果, 必要時加用吸入或短期(3～7 d) 口服糖皮質(zhì)激素。 反復呼吸道感染 (RRI) 一年內(nèi)發(fā)生10次以上感冒或3次以上肺炎。 診斷標準 0-2歲：URI 7次，LRI 3次。 3-5歲：URI 6次，LRI 2次。 6-12歲：URI 5次，LRI 2次。 治療 合理的生活習慣和體格鍛煉 抗感染 免疫調(diào)節(jié)劑 維生素和微量元素 支氣管哮喘（單獨講授） 支氣管異物 異物進入支氣管而引起咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等癥狀。 診斷標準 突然出現(xiàn)咳、喘、呼吸窘迫、一過性屏氣 。 呼吸窘迫呈多變性 局部呼吸音降低或消失，聞及異物“拍擊聲”。 影象學檢查發(fā)現(xiàn)局部肺氣腫或肺不張或異 物或支氣管擴張或縱隔擺動征的征象。 纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。 　治療 氣管鏡或纖維支氣管鏡 抗感染 體位引流 感染后咳嗽 當呼吸道感染本身急性 期癥狀消失后, 咳嗽仍然遷延 不愈, 臨床上稱之為感染后咳 嗽。 診斷標準 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持續(xù)3～8周, 甚至更長時間。 X線胸片檢查無異常。 自限性, 通常能自行緩解。 抗菌藥物治療無效。 治療 抗組胺H1 受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥 糖皮質(zhì)激素 順爾寧 　心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起。 診斷標準 日間咳嗽, 專注于某一事物及 夜間休息時咳嗽消失。 常伴隨焦慮癥狀。 抗菌藥物治療無效。 X線胸片檢查無異常。 治療 暗示療法 止咳藥物輔助治療 心理咨詢或精神干預治療 適當應用抗焦慮藥物 　常用鎮(zhèn)咳藥物 中樞性鎮(zhèn)咳藥 依賴性鎮(zhèn)咳藥：可待因、福爾可定 　非依賴性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、噴托維林、 右啡烷 外周性鎮(zhèn)咳藥： 　苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁

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