【DOC】異常心電圖的診斷與處置-住院醫(yī)師培訓(xùn) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：ycxianghaiyan
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
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上傳日期：2013-03-21 11:02:32

【doc】異常心電圖的診斷與處置 異常心電圖的診斷與處置 主講人 王輯信???? 培訓(xùn)對(duì)象 全院住院醫(yī)師 心電圖基本知識(shí) ????????? 心電圖記錄紙速度一般都是25mm/s ????????? 每mm相當(dāng)于0.04s，所以每1小格寬度代表0.04s ????????? 其豎線代表電壓，1mm代表0.1mV。 心臟電活動(dòng)與各波的對(duì)應(yīng)關(guān)系 正常心電圖各波的形成及正常值 P 波 代表左右心房激動(dòng),前部右房,后部左房。 ??形態(tài)?? Ⅱ?qū)?lián)較大、清晰、正向；avR負(fù)向，V3~V6正向? ? 時(shí)間??? 正常成人肢導(dǎo)0.06~0.11S??????????????? ?????????? 成人>0.11S為異常 ?????????? 兒童>0.10S為異常 ?????????? 嬰兒>0.09S為異常 P-R間期 ??為心房開(kāi)始除極至心室開(kāi)始除極的時(shí)間,一般為房室傳導(dǎo)時(shí)間。 ??正常值：0.12-0.20s。當(dāng)起博點(diǎn)不在竇房結(jié)而在房室交界區(qū),或激動(dòng)沿旁道下傳(預(yù)激綜合征)時(shí), P-R間期縮短。當(dāng)房室間傳導(dǎo)障礙(房室傳導(dǎo)阻滯)時(shí), P-R間期延長(zhǎng) QRS波 代表全部心室肌除極的電位變化。 ??形態(tài)?? Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上； aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)正常Q波；V1、V2多呈rS型，極少有q波存在 ????? 時(shí)間??? 正常成人0.06-0.10S，一般0.5mv, 6個(gè)胸導(dǎo)>0.8mv。 S-T段 QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)，代表心室緩慢復(fù)極 ????? 時(shí)限?? 0.05~0.15S ????? 電壓?? V1、 V2上抬不超過(guò)0.3mv ???????? V5上抬不超過(guò)0.5mv ???????? V4~V6很少高于0.1mv ???????? 任何導(dǎo)聯(lián)中下降不應(yīng)>0.05mv T?波 兩側(cè)心室復(fù)極過(guò)程的電位變化 ??形態(tài)?Ⅰ、Ⅱ、 V4 ~V6導(dǎo)聯(lián)幾乎直立 ???????? aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 ???????? Ⅲ、 aVL、 aVF、 V1 ~V3導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置??? ???????? V1 ~V3 方向一致！若V3倒置，則V1 、V2也應(yīng)倒置 ????? 振幅?? 除Ⅲ、 aVL、 aVF、 V1 ~V3導(dǎo)聯(lián)外, 其他導(dǎo)聯(lián)振幅 ????????? 不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可達(dá)?????? ????????? 1.2~1.5mv（尤其見(jiàn)于體形偏瘦者） QT間期 ????? QRS波群的起點(diǎn)至T波的終點(diǎn)的間距 ????? 代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需的時(shí)間 ????? 正常成人0.32~0.44S?心律越快，QT間期越短；反之則越長(zhǎng)???? 相關(guān)概念 竇性P波： P波II導(dǎo)聯(lián)直立,avR導(dǎo)聯(lián)倒置 ?房性P′波：起源于心房 ?逆行P′ 波： P波II導(dǎo)聯(lián)倒置, avR導(dǎo)聯(lián)直立 ?窄型QRS波群： QRS48h 并且難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)到竇律。 ??永久性房顫(Permanent Af)：指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進(jìn)一步努力來(lái)恢復(fù)竇律的房顫。 房顫對(duì)機(jī)體的危害 ??心室率過(guò)快???? 舒張期縮短???? 心室充盈不足???? 心排血量下降???? 心絞痛和心力衰竭 ???慢性房顫??? 附壁血栓???? 體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)，尤以腦卒中最為多見(jiàn) ???節(jié)律不整齊???? 心悸、心慌等 房顫的治療 v????? 控制心室率 v????? 轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 v????? 預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，尤其是腦卒中 –?對(duì)新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應(yīng)用抗心律失常藥物來(lái)預(yù)防房顫發(fā)作通常并無(wú)必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴(yán)重的癥狀相關(guān) –?而對(duì)于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心律控制與抗血栓栓塞都是適宜的，一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持 心室率控制的目標(biāo) ??靜息時(shí)心室率60~80次/分 ??運(yùn)動(dòng)時(shí)90~115次/分 控制心室率的評(píng)價(jià) 優(yōu)點(diǎn) ???能顯著減輕癥狀，部分病人可以消除癥狀 ?? 與轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律相比較容易達(dá)到 ???很少引起室性失常 轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 v 藥物復(fù)律 v?電擊復(fù)律 v?竇性心律的維持 v?一般而言，房顫持續(xù)時(shí)間在48小時(shí)以內(nèi)的患者，多采用藥物復(fù)律，此時(shí)成功率較大。而48小時(shí)以上者則電復(fù)律成功率增加 藥物復(fù)律 ?Ⅰc類(lèi)：代表藥為普羅帕酮（心律平）每次1~2mg／kg，10分鐘靜注完畢?；蚴讋?50~300mg口服，以后150mg，每日3次口服 ? Ⅲ類(lèi)： 代表藥為胺碘酮（可達(dá)龍）。用法：每次5~10mg／kg，10~15分鐘靜注完畢?；蛘?.2g，每日3~4次，共用7~10天，如未轉(zhuǎn)復(fù)即停藥；轉(zhuǎn)復(fù)之后，改為維持量；用法：0.2g，每日1~2次 電擊復(fù)律 ??適應(yīng)癥：一般而言，所有伴快速心室率，并有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的房顫，以及藥物復(fù)律失敗的房顫均可急診電復(fù)律，而不管是否做好了抗凝準(zhǔn)備 ??禁忌癥：心臟明顯擴(kuò)大、心室率慢、心衰合并房顫而心衰未控制者、洋地黃中毒引起的房顫、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫且病程大于1年者 同步電復(fù)律注意事項(xiàng) ??通常心律≤150次/分時(shí)不需緊急使用電復(fù)律 ??每次電復(fù)律前按下“同步”按鈕 ??若復(fù)律誘發(fā)VF，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備電除顫及CPR ??同步電復(fù)律必須在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行 ??操作前應(yīng)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛 ??能量：心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是 120 至 200 J ，心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復(fù)律治療一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可。如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。 ? Clear 原則 預(yù)防栓塞 一旦房顫持續(xù)48小時(shí)即應(yīng)給予抗凝治療，常用的藥物 ??阿司匹林 ??華法林 室性早搏 u 提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)相關(guān)的P波 u?提前的QRS-T形態(tài)畸形寬大，QRS時(shí)限多在0.12秒以上 u?T波方向與QRS波群主波方向相反 u?早搏后往往有一個(gè)完全性代償間歇 單源室早、二聯(lián)律 單源室早、三聯(lián)律 單源室早、四聯(lián)律 多源、成對(duì)室早 室早的臨床評(píng)價(jià) 提示功能性室早的線索 ?? 無(wú)器質(zhì)性疾病 ?? 無(wú)癥狀 ?? 類(lèi)似左束支傳導(dǎo)阻滯的圖形 ???額面QRS波電軸為+90° ???下壁導(dǎo)聯(lián)R波巨大 ???繼發(fā)性ST-T改變 室早的臨床評(píng)價(jià) 提示器質(zhì)性室早的線索 ??運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯增多 ??多源性、多型性或成對(duì)的室早 ? QRS波明顯增寬（大于0.16S）、振幅低（小于或等10mm）、有明顯頓挫或切跡 ??ST段呈水平型 ? T波尖銳、對(duì)稱或方向與QRS主波方向相同 ? 并行心律型室早 ??伴有其他心電圖異常，如心肌缺血、心室肥大、房室或束支傳導(dǎo)阻滯及其他嚴(yán)重心律失常 室早的臨床評(píng)價(jià) 提示惡性室早的線索 ???處于疾病的急性期，急性心肌梗死、急性心肌炎 ???既往有心源性猝死的病史 ???心室功能極差，射血分?jǐn)?shù)小于30% ???成對(duì)、成串或連發(fā) ???伴有心絞痛、心衰、暈厥、黑朦等臨床情況 室早的治療原則 ???強(qiáng)調(diào)病因治療 ???無(wú)器質(zhì)性心臟病、無(wú)癥狀或癥狀不明顯的室早不需抗心律失常治療 ???無(wú)器質(zhì)性心臟病、有明顯癥狀的室早可給予鎮(zhèn)靜劑或?受體阻滯劑 ???有器質(zhì)性心臟病但心功能良好者或僅輕度心衰者不需抗心律失常治療 ???有器質(zhì)性心臟病伴較重心衰的室早需抗心律失常治療 ? 復(fù)雜性室早如發(fā)生在心肌電不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)需緊急治療，否則易導(dǎo)致室速或室顫 室性心動(dòng)過(guò)速 分類(lèi) ????? 持續(xù)性室速和非持續(xù)性室速 ????? 單形性室速、多形性室速、雙向性室速、雙重性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速 ????? 病理性室速和特發(fā)性室速 ????? 折返性室速、觸發(fā)性室速及自律性室速 短陣（非持續(xù)性）室速 短陣多源室速 持續(xù)性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 室速的治療原則 ????? 終止發(fā)作，防止猝死 ????? 去除誘因，治療原發(fā)病 關(guān)于終止發(fā)作 ????????? 如果試用一種藥物無(wú)效，盡快使用電復(fù)律 ????????? 反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： —藥物的治療作用并不一定協(xié)同 —不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 —室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化 胺碘酮 ????????? 胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 ????????? 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 ????????? 可以減少心衰病人的死亡率 胺碘酮 ????????? 抗心律失常作用 –???? 減慢竇性心律 –???? 延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期 –???? 減慢心房、房室結(jié)合房室旁路的傳導(dǎo) ????????? 抗心肌缺血作用 –???? 降低外周阻力并且減慢心律，從而降低心肌耗氧量 –???? 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 –???? 口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú) –???? 降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量 胺碘酮 靜脈副作用 ????????? ?局部：靜脈炎 ????????? ?全身反應(yīng)： –???? 臉紅、多汗、惡心、血壓下降 –???? 輕、中度的心動(dòng)過(guò)緩 –???? 一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高 –???? 心律失常加劇 胺碘酮 ????????? 用法：胺碘酮5mg／kg稀釋后于5~10分鐘靜注完畢，必要時(shí)，15~20分鐘后可重復(fù)半量，半小時(shí)內(nèi)總量不超過(guò)10mg／kg。有效后以50mg／h的速度持續(xù)靜滴24小時(shí) 硫酸鎂 ????? 適用于低鎂血癥及抗心律失常藥物起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 ????? 用法：硫酸鎂1-2g稀釋?zhuān)?-6分鐘內(nèi)靜脈注射，隨后0.5~1g/h靜脈維持。注意其低血壓副作用 電復(fù)律 ????????? ＶＴ發(fā)作時(shí)如果出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律 ????????? 電擊無(wú)效應(yīng)注意有無(wú)缺氧、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等因素存在 ????????? 如果ＶＴ頻率較快，呈現(xiàn)心室撲動(dòng)型ＶＴ，放電可能會(huì)落在心室易損期，此時(shí)可采用低電能如100Ｊ非同步電除顫 ????????? 對(duì)尚未喪失意識(shí)而有明顯癥狀的體征的ＶＴ，應(yīng)迅速給予作用快速的全身麻醉劑，然后進(jìn)行電擊 快速性心律失常癥狀：心慌、胸悶、氣急、呼吸困難等 處理原則： 對(duì)病情的評(píng)價(jià)： ????病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，是否由心律失常所致 ????若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：快速心律是癥狀和體征的原因，一般心律超過(guò)150次/分。不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù) ????????? 惡性室性心律失常即致命性心律失常 ????????? ?頻率在230 次/分以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速 ????????? ?心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì) ????????? ?室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰 ????????? ?多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 ????????? ?特發(fā)性心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng) 緩慢性心律失常 癥狀 ????????? 黑朦、頭暈、頭昏 ????????? 記憶力下降、乏力、易疲倦活動(dòng)后氣促等 ????????? 阿-斯綜合征 嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩 HR

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