【DOC】心臟內(nèi)科病歷_心血管內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：江南帥哥
資源分類：醫(yī)學(xué) - 內(nèi)科學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：0 愛醫(yī)幣
資源大?。?.08M
關(guān)注入數(shù)：358 人次
評論人數(shù)：0 人
下載人數(shù)：58人
上傳日期：2013-03-20 11:37:08

心臟內(nèi)科病歷 心臟內(nèi)科病歷 　　一、心血管內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求 　　心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點(diǎn)： 　　（一）病史 先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如發(fā)紺見于出生時(shí)或出生后數(shù)天者提示為大血管錯(cuò)位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實(shí)際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動(dòng)量大或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生）、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常，藥物療效及病情進(jìn)展情況，尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與心功能不全有關(guān)，均應(yīng)記載。這些都對病情的判斷、分期或心功能的分級(jí)有重要價(jià)值。凡過去作過的檢查，也應(yīng)盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。 　?。ǘw格檢查 要有全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長期臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見于骶部及大腿的低位處。入院時(shí)有高血壓者，應(yīng)一日多次測血壓連測三天，必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、范圍、異常搏動(dòng)或感覺。聽診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況，與呼吸及體位的關(guān)系，并按6級(jí)制注明其強(qiáng)度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長異常等表現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長等體征。 　?。ㄈz驗(yàn)及其他檢查 心血管病例除作常規(guī)檢驗(yàn)外，一般均應(yīng)作心電圖，X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動(dòng)圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查，包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（二級(jí)梯、平板）、心電圖監(jiān)測、動(dòng)態(tài)心電圖、心功能測定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定期進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時(shí)或在高熱時(shí)連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者，應(yīng)在血培養(yǎng)送檢單上注明。 　　二、心血管內(nèi)科病歷舉例 　　入 院 記 錄 　　辛志強(qiáng)，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。 　　患者于1952年～1956年間，常宿營野外，經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時(shí)易患“感冒”，咳嗽劇烈時(shí)偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸緩解，無粉紅色泡沫痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛治療，同時(shí)輔以利尿、擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來，一直服用地高辛，每日0.25mg.于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無發(fā)熱，無咯血。 　　咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫樣，每日30～50ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無胸痛、咯血史。1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，20～21.3/13.3～17.3kPa（150～160/100～130mmHg），間歇服降壓藥治療，1986年后血壓正常。1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無藥物過敏史。 　　出生于原籍。1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營。無疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，，近2年來少飲，家族中無類似病史。 　　體檢檢查 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa（130/70mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，慢性病容，應(yīng)答切題，斜坡臥位，體檢合作。皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝臟。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 　　頭顱無畸形，頭皮無瘡癤瘢痕及壓痛，無脫發(fā)。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動(dòng)，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛?？诮禽p度發(fā)紺，無皰疹。7∣6齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對稱。 　　頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)乳房對稱。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常 呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細(xì)濕羅間，無胸膜摩擦音。心尖搏動(dòng)位于左腋前線第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散，無局限隆起。心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。心律120±/min ，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙Ⅳ級(jí)吹風(fēng)性雜音向左腋下傳導(dǎo)。及局限性舒張中、晚期Ⅳ級(jí)隆隆樣雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及收縮中期Ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期Ⅰ級(jí)遞減性雜音，向頸部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期Ⅰ級(jí)柔和吹風(fēng)性雜音，不傳導(dǎo)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。 　　全腹膨隆，兩側(cè)對稱，可見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動(dòng)波。左側(cè)腹股溝上方見有6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽性，腹圍83cm.腹部有移動(dòng)性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過水聲及血管雜音。 　　肛門無肛裂及外痔，尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。 　　脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，肋脊角無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。 　　檢驗(yàn) 血常規(guī)，紅細(xì)胞4×1012/L（400萬 ），血紅蛋白108g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/L（14500），中性81%，淋巴17%，單核2%. 　　X線 胸透：心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯郁血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出。右膈肌光整，肋膈角銳利；左膈肌被心影遮蓋。 　　心電圖 快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。 最后診斷（1991-3-12） 初步診斷 同右 1.風(fēng)濕性心臟病 牛大平 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 　 主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 　 心房纖顫 　 充血性心力衰竭 　 心功能Ⅳ級(jí) 　 2.心源性肝硬化 　 3.慢性支氣管炎，感染加重 　 4.齲病7∣6 入 院 病 歷 姓名 辛志強(qiáng) 工作單位職別 上海飯店副經(jīng)理 性別 男 住址 上海市鳳陽路716號(hào) 年齡 60歲 入院日期 1991-3-11，10:00 婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11，10:00 籍貫 山東平原縣 病史記錄日期 1991-3-11，10:00 民族 漢 病情陳述者 本人 　　主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。 　　現(xiàn)病史 患者于1952年至1956年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg.于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。 　　過去史 平時(shí)體質(zhì)較差，易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。 　　系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。 　　呼吸系：1974年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無胸痛、咯血史。 　　循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復(fù)降片等藥治療。1986年后血壓正常。 　　消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。 　　泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。 　　血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。 　　神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。 　　運(yùn)動(dòng)系：無運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。 　　外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無外傷史。 　　中毒及藥物過敏史：無。 　　個(gè)人史 出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。 　　家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無類似病史。 　　體 格 檢 查 　　一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常 ，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。 　　皮膚 無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝臟。毛發(fā)分布正常。 　　淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。 　　頭部 　　頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。 　　眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等

立即下載: 【DOC】心臟內(nèi)科病歷_心血管內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求 - 醫(yī)學(xué)資源下載