抑郁癥的患病率高，復(fù)發(fā)率高，且慢性化明顯。大多數(shù)病情達(dá)到中度以上的抑郁癥患者需要接受抗抑郁劑治療。然而，需要接受抗抑郁劑治療的人可能同時(shí)伴發(fā)各種精神障礙和軀體疾病，及受到周期性或階段性激素變化等影響，在臨床應(yīng)用抗抑郁劑時(shí)需要認(rèn)真分析患者的情況以確保用藥安全性、針對(duì)性及有效性。本文由國(guó)內(nèi)精神醫(yī)學(xué)界幾位臨床專家，結(jié)合美國(guó)精神病學(xué)學(xué)會(huì)2010版的《抑郁癥治療指南》及其他循證證據(jù)，著重探討青少年、女性、老年及伴有睡眠、體質(zhì)量改變等癥狀的特殊人群的抗抑郁劑使用問(wèn)題。

    盡管所有抗抑郁劑的問(wèn)世均經(jīng)過(guò)較為嚴(yán)格的審查，但是，由于各種原因，納入藥物試驗(yàn)的人群是有一定限制的，也就是說(shuō)并未對(duì)所有人群均進(jìn)行過(guò)藥物有效性、安全性試驗(yàn)。藥物試驗(yàn)的對(duì)象，實(shí)際只占臨床實(shí)際人群構(gòu)成比的1/3,所以，藥物試驗(yàn)對(duì)象之外人群應(yīng)用抗抑郁劑的有效性及安全性的高等級(jí)循證證據(jù)是不充分的。在臨床用藥中需要面對(duì)的大多數(shù)可能并非藥物試驗(yàn)的對(duì)象，需要考慮的問(wèn)題遠(yuǎn)比藥物臨床試驗(yàn)的人群復(fù)雜。因此，治療時(shí)必須遵循針對(duì)性原則。

    疾病只是發(fā)生在人身上的一個(gè)問(wèn)題，治療是針對(duì)疾病的，但卻是通過(guò)人體發(fā)揮作用的。那么，疾病的主體--人的特點(diǎn)就是必須要考慮的問(wèn)題。除需要充分考慮不同年齡及伴隨特征、不同性別、睡眠及體質(zhì)量改變等特殊癥狀外，抑郁癥患者在使用抗抑郁劑時(shí)，伴發(fā)的精神病性障礙、人格障礙、自殺問(wèn)題、藥物依賴與戒斷、潛在的雙相障礙、個(gè)人對(duì)藥物的反應(yīng)性存在生物學(xué)差異等情況也需要認(rèn)真對(duì)待。

    抑郁癥患者既可以僅以抑郁情緒為主要癥狀，也可能伴隨其他精神障礙的癥狀，如焦慮、精神病性癥狀、人格障礙、物質(zhì)依賴與濫用、癡呆等，這些合并的障礙不僅增加了抑郁情緒的治療難度及自殺風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于需要進(jìn)行治療的藥物與抗抑郁劑之間可能存在相互作用增加了藥物滴定的難度。此外，臨床特征不同，使用藥物的方法也應(yīng)該有所不同。如自殺意念較強(qiáng)者需要采用強(qiáng)效且能快速起效的藥物，但同時(shí)也需要充分考慮大量頓服藥物的安全性問(wèn)題；存在明顯焦慮、激越癥狀時(shí)，宜采用具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的藥物，如米氮平伴有明顯強(qiáng)迫癥狀時(shí)，需充分考慮兩者的關(guān)系及慢性化的傾向，強(qiáng)化治療；合并物質(zhì)依賴與濫用時(shí)，雖然戒斷反應(yīng)有其特殊性，但也常常出現(xiàn)焦慮及抑郁，且與抑郁癥狀較難區(qū)分。另外，在臨床治療過(guò)程中遇到患者病情變化，醫(yī)生必須充分評(píng)估其性質(zhì)到底是疾病的癥狀，還是藥物的不良反應(yīng)；是癥狀（含戒斷反應(yīng)）需要加藥，但如果是不良反應(yīng)則需要減藥，切不可混淆。

    雖然有研究證實(shí)認(rèn)知行為治療、人際治療等對(duì)抑郁癥具有良好的效果，但是，在臨床應(yīng)用時(shí)也必須充分考慮適用性。對(duì)于不同嚴(yán)重程度的患者，需要充分評(píng)價(jià)患者的特點(diǎn)以及心理治療的作用與局限性。對(duì)于具有自殺風(fēng)險(xiǎn)、焦慮比較明顯的病情嚴(yán)重的患者，在建立治療關(guān)系及建議治療方法時(shí)，要特別注意強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性，而不可過(guò)度強(qiáng)調(diào)自我努力的作用，忽視藥物治療的作用，否則既會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，也會(huì)增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)。由于相當(dāng)多的抑郁癥患者合并人格障礙，其特殊的人格特征與抑郁情緒可能存在相互的修飾作用，常給診斷、治療反應(yīng)以及建立治療關(guān)系造成困難，治療依從性差，須根據(jù)不同的人格特征調(diào)整接觸方式，增加藥物治療的依從性。