摘要：

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）是心肌梗死的重要原因，通常影響沒有傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的女性，它是孕婦和產(chǎn)后婦女心肌梗死的最常見原因。由于臨床醫(yī)生缺乏對(duì)SCAD的了解，導(dǎo)致對(duì)SCAD的診斷不足，并且患有妊娠相關(guān)SCAD的患者通常比沒有妊娠相關(guān)SCAD的患者具有更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。我們報(bào)告了一位經(jīng)產(chǎn)婦女的SCAD病例，患者在產(chǎn)后出現(xiàn)了急性胸痛的癥狀。

簡(jiǎn)介：

SCAD是心肌梗死（MI）和心源性猝死的一種罕見但重要的原因。SCAD定義為與動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷無關(guān)的心外膜冠狀動(dòng)脈夾層，是妊娠相關(guān)和產(chǎn)后MI的最常見原因。SCAD通常發(fā)生在沒有傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的女性中，損傷機(jī)制被認(rèn)為是壁內(nèi)血腫或內(nèi)膜破壞導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈阻塞。SCAD的危險(xiǎn)因素是纖維肌性發(fā)育不良、結(jié)締組織病、身體壓力、情緒壓力、妊娠和多產(chǎn)。據(jù)推測(cè)，懷孕期間激素的變化削弱了冠狀動(dòng)脈血管壁，經(jīng)產(chǎn)婦女可以在多次懷孕中使血管壁的這類變化得以積累。

妊娠相關(guān)SCAD患者通常比非妊娠相關(guān)SCAD患者具有更多的急性表現(xiàn)和高風(fēng)險(xiǎn)特征。大多數(shù)妊娠相關(guān)SCAD病例發(fā)生在產(chǎn)后第一個(gè)月，絕大多數(shù)發(fā)生在分娩后第一周。因此在臨床實(shí)踐中識(shí)別 SCAD 的受累人群非常重要，并且應(yīng)管理不同于心肌梗死的其他病因。

案例展示：

一名44歲產(chǎn)后女性因胸骨后疼痛到急診科就診。那天下午，患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的左側(cè)胸痛，放射到背部和肩膀。她因慢性高血壓引產(chǎn)后4天出院，陰道分娩無并發(fā)癥。患者的病史僅為高血壓，為此她服用了美托洛爾。在妊娠期間和引產(chǎn)后，患者維持美托洛爾治療，血壓控制良好，入院前一天，患者的嬰兒因高膽紅素血癥住院后，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的情緒困擾。就診于急診科時(shí)，患者無發(fā)熱，血壓為164/101mmHg，心率為每分鐘60次，呼吸每分鐘16次?；颊咝难軝z查無明顯異常，心音正常，無雜音、摩擦音或奔馬律，無頸靜脈擴(kuò)張，腹部柔軟，無四肢水腫?；颊叩娜?xì)胞計(jì)數(shù)和綜合代謝檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)，初始肌鈣蛋白I為0.41 ng/mL（參考范圍，<0.04 ng/mL），心電圖（ECG）（圖1）V2-V5導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高具有顯著意義，符合前ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現(xiàn)，胸部X線檢查顯示縱隔正常，無心臟擴(kuò)大體征，肺部無異常。

考慮到急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS），患者被緊急送往心導(dǎo)管室。患者的冠狀動(dòng)脈血管造影顯示左前降支（LAD）動(dòng)脈模糊，隨后動(dòng)脈口徑突然變化，延伸至LAD遠(yuǎn)端和對(duì)角支（圖2），未清晰顯示夾層瓣，但在LAD中段至遠(yuǎn)端可見長(zhǎng)段彌漫性血管狹窄，高度懷疑冠狀動(dòng)脈夾層。遠(yuǎn)端血管的造影劑流量正常（TIMI 3），冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油給藥后無管腔變化，在她的任何冠狀動(dòng)脈中沒有動(dòng)脈粥樣硬化疾病的血管造影證據(jù)，并且在LAD之外的冠狀動(dòng)脈中也沒有狹窄的證據(jù)。考慮到患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，遠(yuǎn)端LAD血流正常，胸痛癥狀消失，并且懷疑夾層，因此對(duì)其進(jìn)行了保守治療。

開始對(duì)患者靜脈注射硝酸甘油治療高血壓，美托洛爾、阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療，然后轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行密切觀察。患者的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示左心室功能正常，射血分?jǐn)?shù)為68%，左前降支分布的間隔和心尖壁運(yùn)動(dòng)減退，復(fù)查ECG（圖3）顯示了STEMI的預(yù)期進(jìn)展，在V2-V5導(dǎo)聯(lián)中觀察到QS波和T波倒置，患者停用硝酸甘油，改用卡托普利和硝苯地平，以嚴(yán)格控制血壓并確保母乳喂養(yǎng)安全。在住院期間，患者無胸痛，并復(fù)查了血管造影，以評(píng)估診斷不確定的疾病進(jìn)展。患者在住院第6天的血管造影顯示LAD病變完全消退（圖4），與夾層一致。與初始血管造影片相比，不再存在模糊區(qū)域，血管向心尖LAD適當(dāng)變細(xì)。然而與血流正常且無清晰夾層瓣的初始血管造影相比，在中后降動(dòng)脈（PDA）中觀察到新的管狀狹窄伴血管口徑突然變化，該變化與新的夾層有關(guān)?；颊咴谧≡浩陂g無癥狀，出院回家后接受密切的產(chǎn)科、初級(jí)保健和心臟病門診隨訪。

圖1：患者的初始ECG顯示V2-V5 ST段抬高，符合前壁STEMI。

圖2：初始血管造影顯示 2 型 SCAD，在 LAD 中遠(yuǎn)端有一長(zhǎng)段彌漫性血管變窄。

圖3：住院第2天復(fù)查ECG，顯示預(yù)期的前部STEMI進(jìn)展，在V2-V5中觀察到QS波和T波倒置。

圖4：在住院第6天復(fù)查血管造影，顯示藥物治療后初始SCAD病變愈合。

討論：

這名產(chǎn)后女性出現(xiàn)STEMI，血管造影結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈夾層，無動(dòng)脈粥樣硬化疾病證據(jù)，診斷為SCAD。SCAD通常表現(xiàn)為伴有ST段改變的ACS，應(yīng)進(jìn)行早期血管造影以確認(rèn)診斷，評(píng)估冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，并在必要時(shí)促進(jìn)血運(yùn)重建。血管造影學(xué)上，SCAD有三種主要分類：1型通過對(duì)比染色顯示多個(gè)管腔來識(shí)別，2型是血管口徑的突然變化，具有不同長(zhǎng)度的彌漫性管狀狹窄，3型是模擬動(dòng)脈粥樣硬化的局灶性狹窄，并且通常需要使用血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來確認(rèn)診斷。2型的血管造影表現(xiàn)經(jīng)常被遺漏，有較短的長(zhǎng)度，如20-30 mm，可能需要復(fù)查血管造影或冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像來診斷。該病例中的患者有2型SCAD病變，初始血管造影片上有提示性特征，復(fù)查血管造影片證實(shí)了這一點(diǎn)，顯示其病變愈合。LAD是妊娠相關(guān)和非妊娠相關(guān)SCAD中最常見的受累動(dòng)脈，妊娠相關(guān)SCAD患者的臨床表現(xiàn)通常比非妊娠相關(guān)SCAD更嚴(yán)重，伴有多支血管夾層和急性心力衰竭。

一旦做出診斷，SCAD共識(shí)指南建議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無活動(dòng)性缺血的患者采用保守方法，SCAD的侵入性治療與醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈夾層的高發(fā)生率相關(guān)?；颊邞?yīng)在初始事件發(fā)生后開始服用阿司匹林、β受體阻滯劑和氯吡格雷的額外抗血小板治療，最長(zhǎng)持續(xù)12個(gè)月。抗血小板治療在SCAD中的作用尚不清楚，但從其在急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的證據(jù)推斷，可能對(duì)血栓前內(nèi)膜撕裂有益。β受體阻滯劑被認(rèn)為可以降低動(dòng)脈切應(yīng)力，并且可能通過與主動(dòng)脈夾層治療相似的機(jī)制獲益。大多數(shù)保守治療的SCAD患者（70-90%）的夾層自發(fā)愈合，然而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)/復(fù)發(fā)性缺血、血流異常（TIMI 0-1）和/或左主干冠狀動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)考慮進(jìn)行緊急血運(yùn)重建。

由于早期夾層復(fù)發(fā)或擴(kuò)展的風(fēng)險(xiǎn)，SCAD患者應(yīng)住院觀察2-4天，直至無癥狀和臨達(dá)到床穩(wěn)定狀態(tài)。已發(fā)現(xiàn)妊娠相關(guān)SCAD患者的多支血管夾層事件發(fā)生率較高。患者在復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影時(shí)出現(xiàn)新的夾層事件，但仍無胸痛，無任何新的缺血證據(jù)。越來越多的證據(jù)表明妊娠和未來妊娠與SCAD的復(fù)發(fā)有關(guān)，據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。最近的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告稱，大多數(shù)調(diào)差參與者不鼓勵(lì)SCAD發(fā)生后的未來妊娠。決定繼續(xù)妊娠的患者則應(yīng)接受心臟病專家和產(chǎn)科專家的專門護(hù)理。

總結(jié)：

SCAD是妊娠相關(guān)MI的一個(gè)重要和使其診斷不足的原因。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)婦女在產(chǎn)后出現(xiàn)的胸痛保持高度懷疑。SCAD的診斷應(yīng)通過早期血管造影進(jìn)行，如果可能，建議采用保守的方法進(jìn)行藥物治療，且所有SCAD患者都應(yīng)在門診密切隨訪。

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