深夜，救護(hù)車(chē)?yán)匾粋€(gè)病人。

是個(gè)突發(fā)昏迷的患者，67歲，男性。

急診科老馬醫(yī)生迅速判斷了患者的意識(shí)，沒(méi)錯(cuò)，是昏迷了，大聲呼喚和拍肩膀都沒(méi)有反應(yīng)，這是個(gè)病情危重的信號(hào)。

告病重，立即轉(zhuǎn)入搶救室。

幾個(gè)護(hù)士手腳麻利接上了心電監(jiān)護(hù)，血壓迅速測(cè)量出來(lái)，90/50mmHg，心率120次/分，血氧飽和度95%，呼吸20次/分。患者血壓偏低，心率較快，已經(jīng)是休克了。

急診科老馬醫(yī)生必須在最短的時(shí)間內(nèi)判斷患者是什么病因?qū)е碌幕杳浴?br style="margin:0px;padding:0px;outline:0px;max-width:100%;box-sizing:border-box !important;overflow-wrap:break-word !important;visibility:visible;" />

家屬說(shuō)患者半夜起來(lái)上廁所，突然就昏倒了。還好家里人發(fā)現(xiàn)及時(shí)才打電話送來(lái)醫(yī)院。

此刻陪伴前來(lái)的是患者的妻子，還有媳婦?；颊哌€有一個(gè)兒子，目前在外地，趕過(guò)來(lái)大概也要2-3小時(shí)路程。

老馬一邊吩咐護(hù)士給開(kāi)通雙側(cè)靜脈通道，先補(bǔ)液擴(kuò)容提升血壓，穩(wěn)住生命體征，然后繼續(xù)問(wèn)了家屬幾個(gè)問(wèn)題。得知患者既往有高血壓、糖尿病病史，沒(méi)怎么吃藥治療。

這是個(gè)突破口！

老馬眉頭微皺，看來(lái)又是一個(gè)腦出血或者腦梗塞昏迷的患者。急診科非常多這樣的病人，有高血壓、高血糖都不去好好控制，還大吃大喝，導(dǎo)致血管變得非常脆弱，一不小心大腦血管就爆裂了或者栓塞了，發(fā)生中風(fēng)，所以昏迷，甚至迅速致死。

老馬一想到有腦血管意外可能，就更加仔細(xì)查看了患者四肢肌力、肌張力、病理征等等情況，如果患者真的是腦血管意外，檢查神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)多少能有些發(fā)現(xiàn)，比如某一側(cè)肢體肌力減弱了，或者病理征陽(yáng)性等等。

可惜，患者沒(méi)有。

此時(shí)規(guī)培醫(yī)生也把患者的心電圖拉了出來(lái)，不用等老馬吩咐，他自己就搞定了心電圖。

心電圖出來(lái)結(jié)果幾乎是正常的，就是心率偏快，竇性心動(dòng)過(guò)速，沒(méi)有心梗圖形。

老馬稍微放心了。

“跟家屬談話，趕緊送CT室做個(gè)顱腦CT，看看是否有腦出血或者腦梗塞可能。”老馬斬釘截鐵地說(shuō)，不容商量。

家屬也是明白事理的，何況患者現(xiàn)在的確嚴(yán)重，都昏迷了，不省人事了，醫(yī)生讓做什么檢查就做什么吧，沒(méi)有討價(jià)還價(jià)的空間。

老馬同時(shí)讓護(hù)士抽幾管血，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)等等，這是常規(guī)項(xiàng)目，必做。而且要抓緊時(shí)間，同時(shí)進(jìn)行，不要耽誤任何一個(gè)步驟。

在做CT的路上，老馬翻看了患者的肚子，肚子似乎偏脹一點(diǎn)，不是太脹，老馬心里有個(gè)疙瘩，這肚子怎么回事。用力壓了壓，患者沒(méi)有皺眉痛苦的表情，還好。某些嚴(yán)重的腹腔內(nèi)臟器感染時(shí)，會(huì)有明顯腹痛，即便患者昏迷了，也還是有可能會(huì)有壓痛的， 但患者沒(méi)有，說(shuō)明腹部情況可能不嚴(yán)重。

多慮了。老馬心想。但轉(zhuǎn)念一想，小心駛得萬(wàn)年船。

迅速做了CT，沒(méi)有看到腦出血。也暫時(shí)看不到大面積腦梗死情況。老馬選擇的心臟降低了一半。

但新的問(wèn)題又來(lái)了，患者昏迷了，不是腦出血腦梗死，剛剛也測(cè)量了血糖，不高不低，不是血糖的問(wèn)題。也沒(méi)有發(fā)燒。會(huì)是什么原因?qū)е碌幕杳阅兀?/span>

對(duì)了，患者還有血壓偏低，這已經(jīng)是休克血壓了，所以老馬已經(jīng)在補(bǔ)液擴(kuò)容了。

最常見(jiàn)的導(dǎo)致血壓低的原因是感染性休克、失血性休克、心源性休克，患者會(huì)不會(huì)有嚴(yán)重的感染導(dǎo)致的休克、昏迷呢？如果有，那可能是哪里來(lái)的感染呢？最常見(jiàn)是肺部、泌尿道。但感染都是有個(gè)過(guò)程的啊，患者幾天前都是好好地，不可能今晚突然就這么嚴(yán)重了，所以不大支持感染性休克可能。

會(huì)不會(huì)是心臟的原因?qū)е碌男菘耍靠蓜倓傂碾妶D也看到了，沒(méi)有心梗圖形，也沒(méi)有明顯的異常的心律失常，目前看起來(lái)不是很像，但可以密切觀察，必要時(shí)再多做幾次心電圖。

失血性休克呢？

老馬想到這里時(shí)，后背一陣發(fā)涼。糟糕，剛剛忽略了這層考慮了！剛剛先入為主了，看到患者有高血壓、糖尿病病史，半夜三更起床上廁所突然昏迷，自然而然想到了腦血管意外，或者低血糖、高血糖可能。

但沒(méi)有細(xì)入考慮失血性休克這個(gè)可能？

此時(shí)病人已經(jīng)被推回了搶救室。

老馬接著明亮的燈光，仔細(xì)端詳了患者的面部情況。患者仍然是昏迷的，但臉色似乎不好看，有點(diǎn)蒼白，有點(diǎn)蠟黃，這是什么面容？老馬問(wèn)規(guī)培醫(yī)生。

規(guī)培醫(yī)生遲疑了一些，說(shuō)是貧血貌么？

老馬快他一步想到了這一點(diǎn)，但當(dāng)規(guī)培醫(yī)生說(shuō)出貧血貌時(shí)老馬仍然感到有一絲涼意劃過(guò)背脊。老馬沖出去問(wèn)患者家屬，患者平時(shí)有沒(méi)有貧血的，有沒(méi)有痔瘡出血，有沒(méi)有胃潰瘍出血等情況。

家屬都搖頭否認(rèn)。她們現(xiàn)在除了擔(dān)憂，流點(diǎn)眼淚，別的真的忙不上忙了。

老馬回到搶救室，重新又聽(tīng)診器仔細(xì)聽(tīng)了患者的腹部。這個(gè)腹部還是有問(wèn)題的，剛剛應(yīng)該把腹部CT一起做了，老馬此刻有些懊惱。但現(xiàn)在顯然不合適再推病人去CT室，這樣反復(fù)折騰搞不好家屬也要跳起來(lái)了。

患者肚子稍微有些脹。

這可能有問(wèn)題。

老馬聽(tīng)診器認(rèn)真聽(tīng)了患者腹部，聽(tīng)診器一放到腹部，老馬就驚呼了出來(lái)。

臥槽！腸鳴音活躍啊！老馬忍不住低聲說(shuō)了出來(lái)。

此時(shí)患者血壓升至了102/65mmHg。

患者手腳有些活動(dòng)了，眼皮似乎也動(dòng)了下，似乎要醒了。

這時(shí)候護(hù)士拿了患者的化驗(yàn)報(bào)告進(jìn)來(lái)了，遞給老馬，老馬趕緊接過(guò)來(lái)一看，天啊！患者血常規(guī)提示血紅蛋白只有65g/L了（參考值120-150g/L），患者真的有顯著貧血啊，而且接近重度貧血了。其他肝腎功能、電解質(zhì)沒(méi)多大異常。

老馬一看到這個(gè)結(jié)果，心跳就加速了。

患者半夜三更昏倒，血壓低，腸鳴音活躍，腹部稍微膨隆，按壓沒(méi)什么感覺(jué)，但是血紅蛋白明顯下降了許多，鐵證如山。

患者真的很有可能是胃腸道出血導(dǎo)致的昏迷。老馬跟規(guī)培醫(yī)生說(shuō)。但奇怪的是，患者血紅蛋白低得這么厲害，理論上應(yīng)該出了很多血的啊，胃腸道積累了這么多血應(yīng)該會(huì)有嘔血或者便血才對(duì)的，但觀察患者既沒(méi)有嘔血，也沒(méi)有便血。

真的是胃腸道出血么？規(guī)培醫(yī)生有些疑惑。

如果是短暫大量胃腸道出血，由于胃一下子承受不來(lái)這么多血，的確可能會(huì)有嘔血。但如果出血的速度偏慢一點(diǎn)，已經(jīng)引起了大腦缺血缺氧昏迷，但還沒(méi)導(dǎo)致嘔血，也是有可能的。血液會(huì)順著腸子往下流，估計(jì)很快就會(huì)從肛門(mén)排出來(lái)了.....

老馬這話剛落音，護(hù)士那邊就喊起來(lái)了?？炜?，患者拉血了！一個(gè)護(hù)士朝老馬這邊喊。

真是無(wú)巧不成書(shū)。

老馬聞?dòng)嵑?，快步走到病人床旁，那個(gè)護(hù)士已經(jīng)掀開(kāi)了被子，在患者兩腿之間已經(jīng)積累了一大灘暗紅色血便?？礃幼拥糜泻脦装俸辽?。

這回算是真相大白了。

老馬緩緩松了一口氣?；颊吖媸窍莱鲅?，導(dǎo)致了昏迷、血壓低、腸鳴音活躍、腹部稍微膨隆。

趕緊叫消化內(nèi)科，看看能不能胃鏡止血。老馬吩咐規(guī)培醫(yī)生。然后聯(lián)系血庫(kù)，趕緊備血，準(zhǔn)備輸紅細(xì)胞、血漿等，加緊抗休克治療。

老馬找到家屬，說(shuō)患者明確是消化道出血，現(xiàn)在已經(jīng)是失血性休克了，病情很重。但具體是哪個(gè)部位出血還不確定，得請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，看看要不要做胃鏡，胃鏡下能看到胃和十二指腸，如果剛好看到有出血點(diǎn)，可以直接胃鏡下止血的。

做不做？老馬問(wèn)，做不做胃鏡。

患者妻子和媳婦沒(méi)有猶豫，點(diǎn)頭說(shuō)同意做，都做。看得出她們非常緊張，尤其是患者妻子，嘴唇都在發(fā)抖。老馬每找她一次，她就慌張一次。而且看起來(lái)病情越來(lái)越重了。

再仔細(xì)追問(wèn)患者妻子，才說(shuō)患者好幾年前有過(guò)胃穿孔，做過(guò)穿孔修補(bǔ)術(shù)。

這下實(shí)錘了。

既然患者有過(guò)胃潰瘍穿孔的病史，那么今晚也完全有可能再次胃潰瘍大出血。此時(shí)此刻，胃鏡下止血似乎是首選。

消化內(nèi)科醫(yī)生很快就到了，評(píng)估病情后，建議考慮胃鏡治療。

做，我們同意做，費(fèi)用不是問(wèn)題?；颊咂拮诱Z(yǔ)音有些顫抖，但阻擋不了她拼命挽救愛(ài)人的力量。此時(shí)此刻，她把所有希望寄托給這幾個(gè)醫(yī)生了。

好像除了聽(tīng)醫(yī)生處置以外，也沒(méi)什么好辦法了。

消化內(nèi)科醫(yī)生猶豫了一下，說(shuō)要不把病人收入ICU，先氣管插管接呼吸機(jī)，保證了呼吸氧供再做胃鏡會(huì)保險(xiǎn)很多，畢竟患者有消化道出血，保不準(zhǔn)等下會(huì)有大嘔血，如果沒(méi)保護(hù)好呼吸，血液涌入氣道造成窒息，那就糟糕了。

消化內(nèi)科醫(yī)生的擔(dān)憂是有道理的，不是沒(méi)有過(guò)這樣的教訓(xùn)。

消化道大出血的患者，尤其是已經(jīng)休克昏迷的患者，分分鐘會(huì)因?yàn)閲I血到呼吸道內(nèi)造成窒息而死亡。而避免這個(gè)悲劇的關(guān)鍵在兩點(diǎn)：一個(gè)是盡快止血，另一個(gè)就是提前插上氣管插管，保證氣道通暢。這樣一來(lái)，患者再怎么嘔血，都不會(huì)擔(dān)心窒息的問(wèn)題了。

就這么干。

聯(lián)系了ICU，ICU醫(yī)生看過(guò)病人后，同意這個(gè)方案，迅速返回病房做充足準(zhǔn)備。

于是老馬以最短的時(shí)間把患者轉(zhuǎn)運(yùn)上了ICU。

ICU醫(yī)生再次跟家屬溝通病情，確認(rèn)家屬是積極救治的，簽好字，然后開(kāi)始干活。

患者此時(shí)仍然是昏迷的。

血已經(jīng)回來(lái)了，已經(jīng)輸上了。

過(guò)床的時(shí)候患者又嘩啦啦解了幾百毫升暗紅色血便。患者已經(jīng)大便失禁了。這些胃腸道出的血很快就通過(guò)肛門(mén)排了出來(lái)，因?yàn)榱繅虼髸r(shí)間很短，所以沒(méi)有代謝為黑色，而依然是暗紅色。

還一連嘔了幾口血，大口大口的血從嘴角流出來(lái)。沒(méi)辦法確切統(tǒng)計(jì)有多少，估計(jì)又3碗吧。

趕緊輸血、補(bǔ)液抗休克。

ICU醫(yī)生迅速給患者插了氣管插管，同時(shí)接上呼吸機(jī)。確保了患者不會(huì)窒息，不會(huì)缺氧。

消化內(nèi)科醫(yī)生推著龐然大物般的胃鏡過(guò)來(lái)了。

一般情況下，胃鏡都不會(huì)床邊做的，實(shí)在是這個(gè)鏡子太大了，整套設(shè)備跟一個(gè)雙門(mén)電冰箱這么大，推著它在院內(nèi)走來(lái)走去實(shí)在不方便，而且如果稍微一顛簸，把個(gè)別零件給整出問(wèn)題了，那就得不償失了。

但今晚不同，人命關(guān)天。

只好推著胃鏡到ICU床邊來(lái)。

適當(dāng)麻醉后，消化內(nèi)科醫(yī)生把胃鏡從患者口腔進(jìn)入，通過(guò)食道，進(jìn)入胃臟。一進(jìn)入胃臟，幾個(gè)醫(yī)生就忍不住驚呼了出來(lái)，我勒個(gè)去。

血跡斑斑的胃臟，里面都是血，還有一部分是凝血塊。

不用說(shuō)，肯定是胃出血了。消化內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)。

助手給沖洗干凈胃粘膜后，顯示屏上終于看到了出血點(diǎn)。沒(méi)錯(cuò)，就在胃體這里，有一個(gè)看起來(lái)跟銅錢(qián)般大小的潰瘍?cè)睿虚g有一根小動(dòng)脈在呼呼跳動(dòng)著出血，就好像一個(gè)音樂(lè)噴泉一樣，血液直涌而出。

這個(gè)音樂(lè)，一點(diǎn)不美妙。

而這個(gè)出血的小動(dòng)脈，就這么赤裸裸地展現(xiàn)在大家面前。

消化內(nèi)科醫(yī)生是個(gè)經(jīng)驗(yàn)很豐富的主任了，但見(jiàn)他氣定神閑，準(zhǔn)備鉗夾小血管。只要夾住這根血管，立馬就能止血，患者就能轉(zhuǎn)危為安。

讓大家沒(méi)想到的是，這個(gè)潰瘍?cè)罡浇M織非常脆弱。

原來(lái)出血的絕對(duì)不僅僅是這根小血管，周?chē)恍┙M織也在冒血、滲血，甚至有噴血。

哀鴻遍野！

反復(fù)嘗試了幾次后，無(wú)法滿意止血。消化內(nèi)科醫(yī)生皺起了眉頭，罵了一句粗口。平時(shí)斯斯文文的主任，此時(shí)竟然破口大罵，讓人忍俊不禁，不由得提心吊膽。

一般情況下胃鏡下找到出血點(diǎn)，然后使出十八般武藝總有一款能止住血。但像今晚這樣的情況，患者胃潰瘍出血太過(guò)兇殘，消化內(nèi)科醫(yī)生沒(méi)轍了。

患者血壓一度降低到了70/40mmHg。

又向血庫(kù)要了2u紅細(xì)胞，幾百毫升血漿，加快補(bǔ)液輸血，還用上了升壓藥。ICU醫(yī)生也是壓力大。

不行了，咱們請(qǐng)胃腸外科和介入科看看吧，看看到底是外科手術(shù)剖腹止血還是介入栓塞血管止血吧。消化內(nèi)科醫(yī)生無(wú)奈給出建議。此時(shí)他全身已經(jīng)濕透。一半是精神高度集中后汗水所致，另一半也跟緊張有些關(guān)系吧。

如果再不止住血，就這么個(gè)出血法，不用多久患者就會(huì)失血過(guò)多而死亡。雖然也已經(jīng)在快馬加鞭輸血補(bǔ)液，但輸血的速度比不上出血，而且大量輸血也會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題，依然難逃厄運(yùn)。

ICU醫(yī)生趕緊聯(lián)系了胃腸外科和介入科醫(yī)生。就說(shuō)有胃潰瘍大出血的患者，胃鏡下止血失敗，需要外科或者介入支持。重點(diǎn)是，患者還相對(duì)年輕，家屬非常積極配合。

外科醫(yī)生風(fēng)風(fēng)火火趕來(lái)了，半夜三更，實(shí)屬不易。評(píng)估了患者情況后，認(rèn)為基礎(chǔ)疾病太多，血壓太低，上臺(tái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，而且要做的話估計(jì)要做大部分胃切除術(shù)，切掉潰瘍?cè)?，?chuàng)傷太大，擔(dān)心患者承受不來(lái)，到時(shí)候死在臺(tái)上就吃不了兜著走了。

外科醫(yī)生說(shuō)話歷來(lái)都是那么直來(lái)直去的，意思很明了，這個(gè)手術(shù)，先請(qǐng)介入科干預(yù)吧，如果介入科實(shí)在沒(méi)辦法了，家屬愿意死馬當(dāng)活馬醫(yī)，簽好字，咱就冒險(xiǎn)干。

介入科也來(lái)了，充分評(píng)估后，說(shuō)那就介入試試吧。

此時(shí)凌晨2點(diǎn)。

患者的兒子終于趕到了，他跟ICU醫(yī)生表明了態(tài)度，愿意付出一切努力和代價(jià)，治療失敗也絕對(duì)不會(huì)怪醫(yī)生和醫(yī)院，請(qǐng)醫(yī)生竭盡全力。

幾個(gè)科室的醫(yī)生等的就是這句話。

那就簽了字推下介入科吧。ICU醫(yī)生說(shuō)。

患者送入介入科后，一邊輸血抗休克，一邊用呼吸機(jī)輔助通氣，一邊做介入止血治療。

凌晨時(shí)分，沒(méi)有人打瞌睡，大家的眼珠子都緊緊盯著屏幕，生怕錯(cuò)漏了一個(gè)小小的細(xì)節(jié)。

介入一開(kāi)始并不順利。

因?yàn)榛颊哐獕禾土?，加上可能剛剛胃鏡還是有些效果，胃潰瘍出血似乎有些止住的趨勢(shì)了。如果沒(méi)有活動(dòng)性出血，介入科醫(yī)生就沒(méi)辦法準(zhǔn)確找到破裂的出血口。這個(gè)道理很簡(jiǎn)單。如果沒(méi)出血，造影劑就無(wú)法外滲，那就沒(méi)辦法判斷哪里是破口。

難處就在這里，患者似乎已經(jīng)止住血了，不再出血了，怎么找破口呢？不出血不是更好么？嗯，不一定，現(xiàn)在不出血，不代表等下不出血，不代表天亮不再出血。

還是要找到病灶，干掉他，才能安穩(wěn)睡大覺(jué)。

就在這時(shí)，突破口出來(lái)了?？吹搅擞幸粋€(gè)地方在滲漏造影劑。

沒(méi)錯(cuò)了，就是那里出血。介入科醫(yī)生有些興奮，又比較淡定，很自若地說(shuō)了一句。

胸有成竹。

瞄準(zhǔn)對(duì)方狙擊手，扳機(jī)叩響。

完美。

置入栓塞劑后，重新造影，再也沒(méi)看到出血滲漏的地方了。這回總算可以回去補(bǔ)覺(jué)了。

病人回到ICU，觀察1天未再出血。

休克逐步糾正。血壓恢復(fù)正常。血容量也恢復(fù)正常。

意識(shí)逐漸恢復(fù)。

第3天順利脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管。轉(zhuǎn)去消化內(nèi)科繼續(xù)治療。

醒來(lái)后追問(wèn)病史，才知道患者事發(fā)前2天喝了不少白酒。估計(jì)是酒精的作用，導(dǎo)致胃潰瘍復(fù)發(fā)，出血，大腦缺血缺氧，昏迷、休克。

總算死里逃生。

活著真好。

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