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經(jīng)**取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)配合體會(huì)

2020-08-08 08:42 閱讀：32275 來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者：王佳佳 責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 經(jīng)**直腸標(biāo)本取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是一項(xiàng)新興的手術(shù)技術(shù)，需要手術(shù)室護(hù)士具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和嫻熟的配合技巧。

近年來(lái)，國(guó)際上開(kāi)始探索經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌手術(shù)[1]，使手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減輕，不但減輕了患者的不適，同時(shí)還降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，極大地提升了患者的滿意度[2]?，F(xiàn)將我院手術(shù)室關(guān)于經(jīng)**取出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)配合體會(huì)分享如下。


1 臨床資料

患者女，49歲，便血1月余，體格檢查未見(jiàn)腹部異常，直腸指檢可觸及包塊，纖維腸鏡可見(jiàn)距齒狀線約8cm處可見(jiàn)一隆起型腫物，病理檢查確診為直腸腺癌，CT檢查腫瘤浸潤(rùn)深度T2，直徑＜3cm，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移及種植情況。各項(xiàng)指標(biāo)均符合經(jīng)直腸**拖出標(biāo)本的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征[3]。

2 手術(shù)方法

患者全麻，截石位，常規(guī)置入建立人工氣腹，腹腔鏡下探查腹腔。采取中間入路，于骶骨岬右前方切開(kāi)腹膜，游離腸系膜下動(dòng)脈及腸系膜下靜脈并切斷，游離左、右側(cè)直腸系膜充分暴露直腸直至腫瘤下緣2cm以上[4]；于直腸遠(yuǎn)端距離腫瘤≥2cm處用腔鏡直線切割閉合器切斷腸管，經(jīng)**置入卵圓鉗及腔鏡保護(hù)套，鉗夾乙狀結(jié)腸系膜及殘端，經(jīng)直腸**完整拖出，于腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，將管型吻合器釘頭置入乙狀結(jié)腸，荷包縫合固定后并送入腹腔；在腹腔鏡監(jiān)視下用直線切割閉合器閉合直腸，經(jīng)**置入吻合器桿，完成乙狀結(jié)腸和直腸端端吻合。檢查吻合口縫合良好，沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)腹。手術(shù)歷時(shí)155min，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊并發(fā)癥發(fā)生。

3 手術(shù)配合

3.1巡回護(hù)士

3.1.1安置手術(shù)**：采用改良截石位?；颊咂脚P，使用托腿架托住患者小腿肌肉豐富處且保持小腿水平位，左側(cè)托腿架高于手術(shù)床30cm, 右側(cè)托腿架放置高度與床水平，卸下雙側(cè)腿板，使患者骶尾部超出背板與腿板折疊處約5cm,既能充分暴露直腸，又能方便右側(cè)主刀醫(yī)生操作；兩側(cè)大腿外展角度不超過(guò)90°，腘窩處墊軟墊，以減少腘窩的受壓，防止腓總神經(jīng)損傷。雙上肢用床單自然包裹固定于身體兩側(cè)。調(diào)至頭低足高位，角度不超過(guò)30°，雙肩部給予肩托保護(hù)[5]。

3.1.2儀器設(shè)備定位擺放、連接及調(diào)試。（1）設(shè)備擺放：將電刀、超聲刀放于患者右側(cè)，距床約1m；腔鏡設(shè)備放于床尾右側(cè)，距床尾約30cm；留置床尾左側(cè)空間，方便后期會(huì)**器械臺(tái)的放置；可升降器械托盤(pán)橫架于患者左腿上方10cm；主器械臺(tái)放置于患者左側(cè)。（2）設(shè)備連接：為避免術(shù)中線路纏繞導(dǎo)致操作不便，防止出現(xiàn)電磁干擾，必須合理連接線路并妥善固定。與器械護(hù)士共同連接超聲刀導(dǎo)線并固定于患者右上腹部敷料單上；連接氣腹、攝像、光源導(dǎo)線并妥善固定于患者右下腹部敷料單上；連接電刀導(dǎo)線并固定于患者右腿敷料單上。（3）儀器調(diào)節(jié)：建立氣腹時(shí)先調(diào)節(jié)流量5L/min,達(dá)到預(yù)設(shè)壓力后調(diào)至30L/min，調(diào)節(jié)氣腹壓力為12～14mmHg[6]。開(kāi)始會(huì)**操作時(shí)，將標(biāo)本拖出**后關(guān)閉氣腹及光源，待進(jìn)行鏡下吻合時(shí)重新開(kāi)啟氣腹及光源。

3.1.3術(shù)中管理。（1）皮膚管理：術(shù)中及時(shí)觀察患者皮膚情況，防止受壓過(guò)度造成壓瘡，必要時(shí)在手術(shù)允許的情況下調(diào)整手術(shù)床角度，改善受壓部位皮膚情況；查看患者皮膚有無(wú)金屬接觸，防止電擊傷。（2）管路管理：注意查看患者管路固定情況，防止斷開(kāi)、堵塞、擠壓。（3）密切觀察患者尿量及生命體征變化。

3.1.4術(shù)中低體溫的預(yù)防。（1）根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短和病人情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)室內(nèi)溫度，年老體弱者室溫不宜過(guò)低；（2）使用一次性充氣式加溫毯；（3）進(jìn)行液體加溫，包括沖洗液及輸入液；（4）盡量減少患者皮膚暴露。

3.2 器械護(hù)士：

3.2.1整理并清點(diǎn)手術(shù)用物 。（1）手術(shù)前清點(diǎn)。先清點(diǎn)普外器械，再清點(diǎn)胃腸腔鏡器械，認(rèn)真檢查器械是否完整及各腔鏡器械關(guān)節(jié)螺絲是否齊全，最后清點(diǎn)其他物品，包括消毒用棉球、腔鏡顯影小紗布等。（2）會(huì)**操作前清點(diǎn)。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)會(huì)**直腸單包器械，并及時(shí)記錄在器械清點(diǎn)單上。會(huì)**操作結(jié)束后，及時(shí)與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械，清點(diǎn)無(wú)誤后覆蓋治療巾，嚴(yán)禁隨意拿取器械。（3）手術(shù)結(jié)束時(shí)、關(guān)閉切口前與巡回護(hù)士清點(diǎn)所有器械、紗布及其他用物，包括主器械臺(tái)和會(huì)**器械臺(tái)。原則上先清點(diǎn)主器械臺(tái)，再清點(diǎn)會(huì)**器械臺(tái)，切口關(guān)閉后再次清點(diǎn)確認(rèn)。

3.2.2密切配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。準(zhǔn)確傳遞尖刀及戳卡，協(xié)助術(shù)者穿刺建立CO2氣腹，準(zhǔn)備超聲刀游離乙狀結(jié)腸，認(rèn)真檢查超聲刀墊片完整；準(zhǔn)確安裝、傳遞血管夾夾閉、切斷直腸下動(dòng)、靜脈；安裝腔鏡直線切割閉合器，撤去保護(hù)墊，認(rèn)真檢查確保閉合釘完整無(wú)脫落，配合術(shù)者切斷直腸遠(yuǎn)端；提前將腔鏡導(dǎo)線保護(hù)套裁剪為20cm左右，并調(diào)整為桶狀，便于經(jīng)**取出標(biāo)本，完成會(huì)**手術(shù)操作。

3.2.3嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)[7]（1）根據(jù)腫瘤隔離原則，提前進(jìn)行器械分區(qū)。于主器械車(chē)左上部放置備用器械，左下部放置關(guān)腹、關(guān)皮器械，右上部放置沖洗盆及標(biāo)本盆，右下部放置污物盤(pán)，污物盤(pán)內(nèi)放置腫瘤處理器械。嚴(yán)格區(qū)分器械車(chē)右側(cè)為有瘤區(qū)，左側(cè)為無(wú)瘤區(qū)。器械車(chē)中間放置預(yù)留的腔鏡器械，常規(guī)使用的普外及腔鏡器械待無(wú)菌器械托盤(pán)鋪置完成后放于器械托盤(pán)上，方便術(shù)中拿取，并通過(guò)器械分臺(tái)實(shí)現(xiàn)腫瘤隔離。（2）禁止主器械臺(tái)與會(huì)**操作臺(tái)器械交叉使用。主器械臺(tái)器械只用于腹部操作，進(jìn)行會(huì)**操作時(shí)打開(kāi)直腸單包，使用會(huì)**器械臺(tái)，并區(qū)分左側(cè)為污染區(qū)，放置污物盆及消毒用碘伏棉球，用過(guò)的器械放于左側(cè)，用過(guò)的紗布及棉球放于污物盆內(nèi)。右側(cè)為清潔區(qū)，放置備用器械及紗布。（3）做好消毒隔離：放置碘伏小紗布進(jìn)入腹腔用于腸管斷端消毒；開(kāi)始會(huì)**操作前傳遞稀釋10倍的碘伏棉球進(jìn)行**及直腸消毒[8]；經(jīng)**進(jìn)入腹腔操作時(shí)傳遞腔鏡導(dǎo)線保護(hù)套進(jìn)行隔離，保證腸管的拖出和回納均在腔鏡導(dǎo)線保護(hù)套內(nèi)操作；經(jīng)直腸**拖出標(biāo)本后，在打開(kāi)腸管放置吻合器釘頭時(shí)用碘伏棉球消毒。（4）術(shù)中標(biāo)本的腫瘤隔離：切下的淋巴結(jié)裝入無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)，再?gòu)拇量ㄈ〕?；腫瘤切除后使用標(biāo)本盆接取，并使用固定器械接觸標(biāo)本，使用后放置于標(biāo)本盆內(nèi)，接觸腫瘤的固定器械禁止用于其他操作。（5）術(shù)中器械的清潔：超聲刀刀頭有焦痂時(shí)，打開(kāi)刀頭放置于滅菌用水中激發(fā)，通過(guò)震蕩清洗將刀頭內(nèi)的組織和血塊沖出；術(shù)中及時(shí)使用濕紗布進(jìn)行器械擦拭，減少腫瘤細(xì)胞殘留，腫瘤處理完畢后及時(shí)更換擦拭紗布及手套。（6）術(shù)中沖洗液的選擇：吻合結(jié)束后采用滅菌注射用水與碘伏溶液10:1配比液進(jìn)行腹腔沖洗，殺滅腫瘤細(xì)胞，防止腹腔感染[9]。

4 體會(huì)

經(jīng)**直腸標(biāo)本取出的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是一項(xiàng)新興的手術(shù)技術(shù)，需要手術(shù)室護(hù)士具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和嫻熟的配合技巧。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的儀器設(shè)備擺放、妥善的**安置、精細(xì)的術(shù)中管理，可以有效提高工作效率；密切的手術(shù)配合、精細(xì)的術(shù)中管理，尤其是腫瘤隔離技術(shù)的嚴(yán)格運(yùn)用，是保證病人安全、防止并發(fā)癥發(fā)生、提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

【1】王錫山．經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)．中華胃腸外科雜志2014，14：317—318．
【2】周海濤,周志祥,梁建偉,等 . 無(wú)切口腹腔鏡下直腸拖出切除的直腸癌切除術(shù)的近期療效 [J]. 中華腫瘤學(xué)雜志,2015,37(1):63-66.
【3】王錫山．結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實(shí)踐與探索中前行．中華結(jié)直腸疾病電子雜志，２０１３，２（３）：１０６-１０８．
【4】民華，馬君?。骨荤R直腸全系膜切除術(shù)在中低位直腸癌手術(shù)中應(yīng)用現(xiàn)狀與展望(J]．中華腸胃外科雜志，2015，9(2)：99—101．
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