患者男，27歲。因左側(cè)小腿外傷1小時，伴疼痛、腫脹入院。 既往患者體質(zhì)健康，有左側(cè)脛腓骨骨折病史（畸形愈合），無藥敏史。有飲酒史。

體檢：體溫：36.2℃,脈搏:90次/分,呼吸:22次/分,血壓:133/73mmHg入院時,神清，神志清楚，自動**，查體合作。皮膚粘膜無黃染，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，無皮下氣腫及骨擦感，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。專科情況：脊柱正常，左側(cè)小腿踝部腫脹、壓痛，伴皮膚擦傷；足背動脈搏動正常。下肢感覺正常，踝關(guān)節(jié)活動受限。鞍區(qū)感覺存在，無病理性反射。

門診資料:  CT203763示左側(cè)脛骨、腓骨下端骨折，左側(cè)脛腓骨陳舊性骨折。

初步診斷: 1.左側(cè)后踝、外踝骨折；2.左側(cè)脛腓骨陳舊性骨折。

根據(jù) 患者外傷史、體征及X線所示診斷明確，有手術(shù)指征，術(shù)前檢查完善，無麻醉禁忌癥，目前行患肢制動活血止痛對癥治療，擇日手術(shù)治療。

因患者有陳舊性骨折史，有過疼痛經(jīng)歷，他說那是一種極不愉快的感覺，故此次麻醉前訪視時患者強調(diào)必須全麻。

麻醉方案：靜吸復(fù)合全麻加氣管插管全麻。

麻醉經(jīng)過：患者入室，開放外周大靜脈，常規(guī)監(jiān)測NIBP 、SPO2 、HR、 RR 等，面罩給氧去氮數(shù)分鐘，靜脈快速誘導(dǎo)（長托寧0.3毫克，**30微克，依托咪酯乳劑20毫克，順苯16毫克）成功后經(jīng)口明視插入氣管導(dǎo)管，纖維喉鏡鏡檢確認在氣管內(nèi)后（導(dǎo)管內(nèi)徑7mm到門齒深度22cm）妥善固定導(dǎo)管及牙墊接麻醉機行控制呼吸，手術(shù)開始，維持用靜脈泵注丙泊酚**。追加順苯4毫克，術(shù)中尚平順，血壓偏高，最高時達160/90mmHg，縫合皮膚時停藥，患者很快蘇醒，睜眼，煩躁不安，立即拔除氣管導(dǎo)管，面罩給氧，接PCIA?；颊呷栽陝?，情緒激動，開始罵人，訴說術(shù)中疼痛難忍，只是無法動彈，對手術(shù)中**及醫(yī)生護士對話均有記憶……

這是一起典型的術(shù)中知曉。

事后隨訪時患者描述：氣管里被捅進去一根管子一樣的東西，電鉆鉆骨頭上釘子縫合皮膚時的疼痛感覺，以及醫(yī)生術(shù)中交談聲，他都知道……

術(shù)中知曉，即為全麻下的病人在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。

有一部美國電影《awake》就是講述術(shù)中知曉的故事，影片中克萊頓的胸腔完全被手術(shù)刀打開之后，他竟然蘇醒了，意識和感覺恢復(fù)了，但身體仍然不能動彈，他感覺到了冰冷的利刃，鉆心的痛楚，卻沒辦法讓別人知道。當手術(shù)刀在他的內(nèi)臟上來回移動時，他發(fā)出了只有自己能夠聽得到的恐懼的尖叫聲，還聽到了一些他平時絕對沒辦法知曉的秘密，醫(yī)生與護士的閑談中透露了太多信息，既有帶有欺騙性的陰謀詭計，也讓他知曉了一些他生命中最為骯臟污穢的事情……電影--“奪命手術(shù)”之術(shù)中知曉這部電影在精彩劇情的同時也告訴我們：全球每年有超過2100萬人接受麻醉手術(shù)，大多數(shù)的人都會安穩(wěn)熟睡，不會記得任何事，但其中有30000人沒這么幸運，他們無法睡著，陷入所謂的“麻醉覺醒”狀態(tài)--無法動彈，無法吶喊，無法求救……

至于全麻下為什么會發(fā)生術(shù)中知曉，原因還不十分清楚。在ASA已結(jié)案的索賠醫(yī)療**中，大多數(shù)發(fā)生術(shù)中知曉的病歷并沒有麻醉偏淺的征象。國內(nèi)一項應(yīng)用BIS監(jiān)測預(yù)防全靜脈麻醉下術(shù)中知曉的多中心、大樣本研究證實，術(shù)中麻醉偏淺（較長時間的BIS值高于60）仍是發(fā)生術(shù)中知曉的主要因素。

術(shù)中知曉的可能危險因素有以下幾個方面：

1.病史和麻醉史  有術(shù)中知曉發(fā)生史、大量服用或濫用藥物（**類藥、苯二氮卓類藥、**）慢性疼痛患者服用大劑量**藥史，認定或已知有困難氣道，ASA 4~5級、血流動力學(xué)儲備受限。

2.手術(shù) 心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、創(chuàng)傷手術(shù)、急診手術(shù)患者。

3.麻醉管理 麻醉維持期使用肌松藥、肌松期間減少**劑量、全憑靜脈麻醉、N2O-**麻醉。

我科發(fā)生的骨科患者的術(shù)中知曉可能和術(shù)中管理有關(guān)，如未用苯二氮卓類（咪唑安定），未用吸入**全程使用全靜脈麻醉，使用大量肌松藥等。

如何預(yù)防術(shù)中知曉呢？

目前麻醉技術(shù)**品及監(jiān)測手段也不能完全避免之，只能提供一些減少術(shù)中知曉策略。

如通過術(shù)前判斷，加強術(shù)中麻醉管理以及使用各種監(jiān)測手段盡量減少其發(fā)生。有專家指出，手術(shù)過程中在嚴密觀察病人臨床體征的前提下，使用麻醉深度監(jiān)測技術(shù)有助于避免術(shù)中知曉的發(fā)生。為了預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，麻醉醫(yī)師應(yīng)在充分評估患者狀態(tài)、保障麻醉儀器正常工作、嚴密觀察患者對手術(shù)**和**物反應(yīng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合血流動力學(xué)指標和各種監(jiān)測麻醉深度指標進行綜合判斷和處理。

我們這一例為麻醉新手操作的全靜脈麻醉證實為嚴重術(shù)中知曉，且引**訟，也是我院首例因術(shù)中知曉引起的訴訟，這就表示患者的法律意識提高，麻醉人更應(yīng)該謹慎。國內(nèi)術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%-2.0%。以每年800萬次的全麻手術(shù)來計算，則發(fā)生術(shù)中知曉的病人將達到32000-160000例！術(shù)中知曉不容忽視！

電影《awake》里的主人公醒來大叫：I want kill U ……令麻醉醫(yī)生靈魂為之顫抖。

嚴重的術(shù)中知曉可能發(fā)展成為術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征（PTSD），這是對患者的機體所產(chǎn)生的最嚴重、可造成最不好結(jié)果的問題，而術(shù)中知曉對患者心理上的影響則更嚴重地影響了患者今后的生活、工作、學(xué)習(xí)，甚至各個方面，甚至?xí)鸹颊咝愿裆系母淖?。為了降低術(shù)中知曉，達到醫(yī)生人文關(guān)懷的終極目標，還需要醫(yī)生和患者共同努力。

參考文獻：

術(shù)中知曉2014專家共識  吳新民 于布為 葉鐵虎等