腸穿孔以急性或以惰性方式呈現(xiàn)。主要使用腹部影像學(xué)檢查進(jìn)行確診診斷，但有時(shí)可能需要進(jìn)行腹部探查來(lái)進(jìn)行診斷。具體治療取決于引起穿孔的疾病過(guò)程的性質(zhì)。一些病因適合非手術(shù)方法，而另一些則需要緊急手術(shù)。

病理生理學(xué)

非全層的腸損傷（例如，電灼，鈍性創(chuàng)傷）可隨時(shí)間推移而變成全層損傷或穿孔，隨后胃腸內(nèi)容物流入腹腔。全層損傷和隨后的胃腸道穿孔可能是由于各種病因，通常是儀器（特別是燒灼）或手術(shù)，鈍器或穿透性損傷和腸梗阻引起的。腫瘤（特別是結(jié)腸癌）也可以通過(guò)直接穿透腸壁引起穿孔。

穿透性或鈍性創(chuàng)傷-胃腸道創(chuàng)傷性穿孔很可能是穿透性損傷的結(jié)果，盡管嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷可能發(fā)生鈍性穿孔，與壓力效應(yīng)密切相關(guān)，或者一部分胃腸道被壓縮固定的骨結(jié)構(gòu)，或者更慢，因?yàn)榇靷l(fā)展成全層傷害。

藥物攝入

阿司匹林和非甾體類抗炎藥（NSAID）的使用與結(jié)腸憩室穿孔有關(guān)，雙氯芬酸和布洛芬是最常見(jiàn)的藥物。一些改善疾病的抗風(fēng)濕藥物（DM**s）與腸道下部穿孔有關(guān)。很少有非甾體類抗炎藥產(chǎn)生空腸穿孔。

暴力干嘔或嘔吐-暴力干嘔或嘔吐可導(dǎo)致自發(fā)性食管穿孔，被稱為布爾哈弗綜合征。這是因?yàn)樵趪I吐或干嘔期間環(huán)咽肌無(wú)法放松導(dǎo)致食管下段的食管內(nèi)壓增加。

消化性潰瘍病-消化性潰瘍病（PUD）是胃和十二指腸穿孔的最常見(jiàn)原因，但在不到10％的消化性潰瘍病患者中發(fā)生。盡管引入了質(zhì)子泵抑制劑，但消化性潰瘍病穿孔的發(fā)生率并沒(méi)有明顯改變。導(dǎo)致穿孔的邊緣潰瘍也可能使產(chǎn)生胃空腸吻合術(shù)的手術(shù)復(fù)雜化。

十二指腸或小腸憩室也可發(fā)生穿孔。這些憩室可能會(huì)發(fā)炎，就像結(jié)腸憩室炎和穿孔一樣，可能導(dǎo)致膿腫形成。

心血管疾病-長(zhǎng)時(shí)間減少血液流入腸道的任何過(guò)程都會(huì)增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，包括栓塞，腸系膜閉塞性疾病，心肺復(fù)蘇和導(dǎo)致胃腸缺血的心力衰竭。

腫瘤

腫瘤可通過(guò)直接穿透或通過(guò)產(chǎn)生阻塞而穿孔。與腫瘤相關(guān)的穿孔也可以在化療后自發(fā)發(fā)生。惡性腫瘤患者的食管或十二指腸延遲穿孔可能與惡性梗阻的支架置入有關(guān)。

臨床表現(xiàn)

急性疼痛-由于各種病因穿孔導(dǎo)致的胃腸道炎癥總是導(dǎo)致一定程度的頸部疼痛（或吞咽困難），或胸部或腹部不適。

具有自由穿孔的患者通常精確地記錄穿孔開(kāi)始的時(shí)間。患者可能與疼痛的突然惡化有關(guān)，隨后穿孔減輕了發(fā)炎的器官，疼痛完全消失，但緩解通常是暫時(shí)的。由于溢出的胃腸道內(nèi)容物會(huì)**縱隔或腹膜，因此會(huì)產(chǎn)生更持久的疼痛。

與自由穿孔相關(guān)的急性癥狀取決于胃腸道溢出物的性質(zhì)和位置（縱隔，腹膜內(nèi)，腹膜后）。頸部食管穿孔可出現(xiàn)與吞咽痛，吞咽困難，壓痛或硬結(jié)相關(guān)的咽或頸部疼痛。上腹部器官的穿孔會(huì)**隔膜，導(dǎo)致疼痛向肩部輻射。如果穿孔局限于腹膜后或較小的囊（例如，十二指腸穿孔），則表現(xiàn)可能更微妙。腹膜后穿孔常導(dǎo)致背部疼痛。

膿毒癥-膿毒癥可以是穿孔的初始表現(xiàn)，但其頻率很難確定。對(duì)于患有嚴(yán)重醫(yī)學(xué)合并癥的患者，特別是體弱，老年人和免疫抑制的患者，腹膜表面壁穿孔的能力可能受損，導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物自由溢出到腹部，全身腹腔感染和敗血癥。膿毒癥本身可以通過(guò)減少腸壁灌注來(lái)促成穿孔的原因。

體檢

體檢應(yīng)包括生命體征;徹底檢查頸部，胸部和腹部;直腸檢查。在胃腸穿孔的患者中，生命體征可能最初是正常的或顯示輕度心動(dòng)過(guò)速或體溫過(guò)低。隨著炎癥反應(yīng)的進(jìn)展，膿毒癥的發(fā)熱和其他跡象可能會(huì)發(fā)展。

診斷

一般方法-根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果可能懷疑胃腸穿孔，但診斷依賴于顯示腹部（即氣腹）或縱隔（即縱隔氣腫）胃腸道外空氣的成像，或與穿孔相關(guān)的并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)或縱隔膿腫，或胃腸瘺形成?？赡苄枰渌芯縼?lái)證實(shí)臨床懷疑。對(duì)特定診斷的進(jìn)一步評(píng)估根據(jù)潛在的病因而不同，這可能由患者的臨床表現(xiàn)與確定穿孔的特定器官相結(jié)合。如果強(qiáng)烈懷疑穿孔的診斷，而且成像仍然模棱兩可，則可能需要進(jìn)行腹部探查。

鑒別診斷-與惡心，嘔吐或腹瀉等癥狀無(wú)關(guān)的腹痛可能是由于與胃腸道無(wú)關(guān)的病因。胸痛的病因同樣廣泛，包括各種各樣的病癥。

氣腹

一小部分患者可能有氣腹的發(fā)現(xiàn)，通常在計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描中發(fā)現(xiàn)。在呼吸支持患者中，氣腹可能是持續(xù)氣道正壓（CPAP）或呼氣末正壓（PEEP）所致。內(nèi)窺鏡檢查，腹腔穿刺術(shù)，腹膜透析術(shù)和**檢查術(shù)也可引起氣腹。

囊腫-囊腫通常是繼發(fā)于外科疾病的過(guò)程。最常見(jiàn)的是在小腸或結(jié)腸壁中含有氣體的囊腫。雖然大多數(shù)病例應(yīng)該手術(shù)治療，但缺乏白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白（CRP）與良性腹部檢查相結(jié)合，可以選擇非手術(shù)治療。

氣腫-氣腫的原因包括感染，哮喘，創(chuàng)傷，**濫用，等稀有病因如高速空氣渦輪鉆孔期間牙科治療，或者可以是特發(fā)性。除引起氣腹外，十二指腸潰瘍穿孔也可導(dǎo)致縱隔氣腫。

初始治療

胃腸穿孔患者的初始治療包括靜脈注射，停止口服攝入和廣譜抗生素。根據(jù)穿孔的程度，引流，胃造口術(shù)和喂食空腸造口術(shù)是合適的。監(jiān)測(cè)最初應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。靜脈內(nèi)質(zhì)子泵抑制劑的給藥適用于懷疑患有上消化道穿孔的人。

腸穿孔的患者可能有嚴(yán)重的體積減少。任何電解質(zhì)異常的嚴(yán)重程度取決于從胃腸道泄漏的物質(zhì)的性質(zhì)和體積。應(yīng)加快對(duì)自由穿孔患者的手術(shù)治療，以盡量減少這種紊亂。

保守治療

一部分患者可能不需要立即手術(shù)來(lái)治療胃腸穿孔。傳統(tǒng)上，胃腸穿孔（包括食道）的保守治療僅用于那些被認(rèn)為病情嚴(yán)重且不可能在手術(shù)中存活的患者。取得的積極成果催化了保守治療向其他患者的延伸。

保守治療方法包括抗生素治療聯(lián)合引流（積液，膿腫），提供營(yíng)養(yǎng)支持（如胃造口術(shù)，喂食空腸造口術(shù)）或支架置入。