[本文摘要]

分享1例兒科病案資料，進行臨床分析，重點討論陣發(fā)性咳嗽和百日咳的鑒別診斷與治療措施。對于貌似百日咳的患兒，臨床診斷百日咳需慎重，首先應(yīng)該明確病因,針對病因進行治療才可從根本上解決問題。

咳嗽是呼吸道疾病的一種癥狀，引起咳嗽的原因眾多。古代有“名醫(yī)不看咳”之說，在一定程度上說明了咳嗽病困難辨的事實。對小兒來說最常見的原因是感染，其次就是過敏；小嬰兒還可能存在一些先天因素，比如肺部發(fā)育異常等。不同原因引起的咳嗽，表現(xiàn)不一樣。小兒咳嗽伴隨癥狀，對于臨床診斷有很重要的意義，但是，兒科病人由于表述不清，有時也真假難辨：臨床癥狀纏著隱患，輔助檢查裹著迷茫。貌似百日咳，卻不是百日咳！

[病例分享]

患兒，男，1歲2月

主訴：咳嗽7-8天。伴面部青紫1次（其母代述）

現(xiàn)病史：患兒于7-8天前無明顯誘因地出現(xiàn)咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性非痙攣性，發(fā)作時連咳數(shù)聲，有痰，無犬吠樣咳嗽，咳白色黏痰，不伴發(fā)熱，早上起床時為著，無惡心嘔吐，無腹瀉，在外間斷口服藥物及霧化吸入治療（具體不詳），咳嗽癥狀遷延不愈，咳嗽時咳白色黏液痰，未見黃膿痰或血絲痰，無磚紅色痰，無午后潮熱、盜汗癥狀。病后曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)示“白細胞計數(shù):8.0x10^9/L,血紅蛋白:120g/L，血小板計數(shù):127.0x10^9/L,淋巴細胞比率:38.50%,中性粒細胞比率:52.9%”；胸片示“支氣管炎”征象。今晨在一次咳嗽后突然出現(xiàn)面色青紫1次，歷時約2-3秒，自行緩解，伴喉中痰鳴。于今日急來我院就診，完善檢查后，收入院治療?；純喊l(fā)病以來，精神不佳，睡眠及飲食差，小便量少。

既往史：既往體健。無肝炎、結(jié)核等傳染病史接觸史，否認“百日咳”密切接觸史，按計劃接種疫苗。已接種過百白破三聯(lián)疫苗3次，無手術(shù)、輸血及外傷史，無食物及藥物過敏史。

個人史：G2P2,足月順產(chǎn)，生時哭聲響亮，無青紫及窒息。出生體重3.5kg。生后母乳喂養(yǎng)。6月開始添加輔食。生長發(fā)育同正常健康同齡兒。

家族史：父母身體健康，非近親婚配。家族中無遺傳病和傳染病史。

體檢：T：36.5℃，P：100次/分，R：22次/分，Wt：11.0Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，神志清，精神好，查體欠合作。全身皮膚粘未見皮疹、黃染及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，無畸形。頭發(fā)分布均勻，有光澤。眼耳鼻無異常。口唇無紫紺，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱，無吸氣三凹征，無胸膜摩擦感，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音。心前區(qū)無隆起，心界叩診正常，心律100次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，未見胃腸蠕動波，無壓痛和反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動自如，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)+CRP+MP-Ab+百日咳抗體（PT+FHA+現(xiàn)癥感染）：白細胞計數(shù):9.10x10^9/L,血紅蛋白:120g/L，血小板計數(shù):194.0x10^9/L,淋巴細胞比率:39.10%,中性粒細胞比率:52.4%；超敏C-反應(yīng)蛋白:2.41mg/l；MP-Ab：陰性。百日咳抗體：陽性。

[臨床分析]

臨床上按咳嗽病因大致可分為特異性咳嗽與非特異性咳嗽。前者指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其它癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一；后者指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線片未見異常的慢性咳嗽，又稱過敏性咳嗽。本例從發(fā)病時間來看，顯然屬于特異性咳嗽，不屬于慢性咳嗽；但從咳嗽癥狀單一來看，似乎屬于過敏性咳嗽?；純翰〕讨忻嫔嘧?，結(jié)合輔助檢查百日咳抗體陽性。很容易讓人想到百日咳的可能性。仔細分析病史與輔助檢查資料，如果百日咳診斷成立，那么可以解釋病程中面色青紫是百日咳痙咳期引起的呼吸困難表現(xiàn)；但難以解釋的是本例并沒有密切接觸史和犬吠樣咳嗽、無咳嗽伴嘔吐、輔助檢查血象不高。病程中面色青紫可能另有原因。比如，痰液咯出困難發(fā)生窒息，亦未可知。百日咳抗體陽性是接種疫苗后產(chǎn)生免疫力的表現(xiàn)，不是百日咳現(xiàn)癥感染。我國現(xiàn)行的計劃免疫程序?qū)ΡＷo嬰幼兒發(fā)病起到很好的作用。白喉、百日咳、破傷風(fēng)混合疫苗禁止（DPT）免疫程序為3、4、5月齡基礎(chǔ)免疫3劑，18-24個月加強免疫1劑。其免疫力可維持5-6年[1]。山西省太原地區(qū)研究顯示，3針基層免疫及加強免疫近期效果好，5年后抗體陽性率則下降為62%[2]。

釋疑解難消除隱患，診斷不偏迷茫頓消。

[后記]

入院后給予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰、布**霧化吸入等綜合治療7天，未再出現(xiàn)面部青紫現(xiàn)象，咳嗽癥狀消失，出院。出院診斷：急性支氣管炎。

[討論]

小兒咳嗽伴隨癥狀，對于臨床診斷有很重要的意義，本例病程中發(fā)現(xiàn)面色青紫成為眾多癥狀中不可忽視的線索。臨床診斷不同，治療措施也不盡相同。本例陣發(fā)性咳嗽7-8天，期間摻雜面部青紫，表現(xiàn)較為特殊。

下面結(jié)合病例，重點討論鑒別診斷及其治療措施：

首先，百日咳是不可忽視的疾病之一。隨著疫苗的應(yīng)用，百日咳發(fā)病率的下降，成人百日咳病例所占的比例逐漸增加，但目前仍以兒童發(fā)病為主，95％以上的病例仍集中在15歲以下，其中7歲以下占80％左右[3]。百日咳發(fā)病的早期（卡他期）很難與一般上呼吸道感染、副流感病毒等引起的間質(zhì)性肺炎、腺病毒等引起的小支氣管炎等鑒別。百日咳的病程較長。初起癥狀和上呼吸道感染相似，先可有低熱、咳嗽、噴嚏、流涕等其他癥狀。大約經(jīng)過2～3天后熱退，但咳嗽逐漸加劇，尤以夜間咳嗽加重。典型的百日咳特征是陣發(fā)性痙攣性咳嗽，產(chǎn)生機制是：痙咳時只有氣體的沖出，沒有吸氣的機會，導(dǎo)致缺氧，缺氧到一定程度，就會出現(xiàn)反射性吸氣，此時空氣經(jīng)過痙攣的聲門時，聲門不能完全開放，這樣吸氣時通過狹窄的聲門就產(chǎn)生出一種雞鳴樣的回聲?？人噪m然劇烈，但患兒一般無發(fā)熱表現(xiàn)，或僅有輕微發(fā)熱。

臨床上，只要對病兒細心觀察，就可以發(fā)現(xiàn)，百日咳早期在臨床上還是有特征的：

①隨著感冒癥狀的消退，咳嗽卻逐漸加重。

②咳嗽的特點是晚上重、白天輕、有陣發(fā)性咳嗽的趨勢。

③咳嗽常伴嘔吐。

④咳嗽重而體征少。

⑤查血象：白細胞總數(shù)增高及淋巴細胞明顯增高。

⑥有百日咳接觸史。

⑦新生兒或小嬰兒有原因不明的陣發(fā)性青紫呼吸暫停。懷疑小兒患百日咳時，還應(yīng)當(dāng)做有關(guān)檢查。在醫(yī)院，醫(yī)生們常對疑似百日咳病人做細菌檢查：鼻咽部分泌物涂片、通過吸附熒光的特異性抗體作用，在熒光顯微鏡下查找病原菌；還可作細菌培養(yǎng)，這對早期診斷百日咳很有意義。百日咳對多種抗生素治療均有效。但療效與用藥遲早有關(guān)，卡他期剛開始即給予治療效果最好。紅霉素的敏感性和效果最佳[4]。

其次，氣管內(nèi)異物是兒科應(yīng)該想到的另一種需要鑒別的疾病。氣管內(nèi)異物常有異物吸入史，但兒科臨床常常病史隱匿，難于提供線索，但有陣發(fā)性痙咳突然發(fā)生，無前驅(qū)類似感冒癥狀等特點，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)在正常范圍，做X線或氣管鏡檢查，有助于診斷。取出異物是治療氣管內(nèi)異物的主要手段。

第三，結(jié)核病，特別是肺門淋巴結(jié)核可有類似臨床表現(xiàn)。腫大肺門淋巴結(jié)壓迫氣管、支氣管，可引起陣發(fā)性咳嗽，此時患兒常有結(jié)核感染中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、疲倦消瘦、納呆等。詢問病史，多有結(jié)核接觸史，做結(jié)核菌素試驗、胸部X線檢查等，可資鑒別。確定診斷后抗結(jié)核治療是結(jié)核病的根本治療措施。

總之，小兒陣發(fā)性咳嗽是呼吸道疾病的一種癥狀，對于貌似百日咳的咳嗽臨床診斷百日咳需慎重，首先應(yīng)該明確病因,針對病因進行治療才可從根本上解決問題。

參考文獻
[1]刁連東，徐愛強.百日咳免疫預(yù)防專家共識.中華流行病學(xué)雜志,2011,32(6):550-553
[2]王靜敏，HeQS,李潔，等.0-15歲健康人群及產(chǎn)婦血清百日咳抗體水平的檢測，中國計劃免疫，2002,8（3）:141-143
[3]張興錄，楊志偉，周軍，等.我國近年百日咳流行病學(xué)特點分析.中國疫苗和免疫，2000,6（2）:93-95
[4]王靜敏綜述，楊永弘審校.百日咳的研究現(xiàn)狀.國外醫(yī)學(xué).流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊.2001,28（2）:67-70