不明原因的昏迷

凌晨的鐘聲剛剛敲過，急診搶救車的呼聲劃破了寂靜的夜空，送來了一個患者。隨車醫(yī)生告知，患者被人發(fā)現(xiàn)倒在樹林中，無家屬，目前處于昏迷不醒狀態(tài)，伴有嘔吐及呼吸困難，具體昏迷原因及時間不詳，需要進一步診治。

接診患者，中年男性，昏迷，呼之不應(yīng)，生命體征不平穩(wěn)，血壓低，心律快，呼吸促，脈氧顯示70%，隨機血糖14.7mmol/L。

查體：T36.0℃，p140次/分，R40次/分，BP81/60mmHg。神志昏迷，呼之不應(yīng)，刺痛稍有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5毫米，光反射存在。兩肺呼吸低，可聞及濕啰音，心律140次/分，心律齊，未見明顯的雜音，腹部平坦，腹軟，無肌衛(wèi)，四肢肌力檢查不配合，肌張力無亢進，雙側(cè)巴氏征陰性。

擺在目前首先就是爭分奪秒的搶救。心電監(jiān)護，氧氣吸入，氣管插管接呼吸機輔助通氣呼吸，平衡液擴容提升血壓，等待患者生命體征稍微平穩(wěn)以后，再進一步繼續(xù)的診察，患者沒有明顯的醉酒癥狀，沒有有機磷農(nóng)藥的氣味，同時也沒有明顯的外傷及溺水的情況，不存在低血糖昏迷的可能。患者的昏迷原因擺在我們的面前。需要完善各項檢查。

各項檢查指標陸續(xù)反饋回來，心電圖提升竇性心律過速，血常規(guī)提示感染跡象，尿常規(guī)提示尿蛋白2+，尿酮體+-，尿糖+-，血氣分析，PH7.219，二氧化碳分壓39.1mmHg，氧分壓83.8mmHg，標準堿剩余-11.7mmHg，乳酸10.7mmHg。心臟標志物提示心肌輕度損害。血淀粉酶492U/L，鉀3.0mmol/L。血膽堿酯酶正常。凝血功能D-二聚體1.07mg/L，余正常。頭胸腹CT檢查腦萎縮，兩肺炎癥，間位結(jié)腸改變。

考慮患者目前有代謝性酸中毒，予糾正酸中毒及抗感染，補液擴容治療。同時積極請相關(guān)科室神經(jīng)內(nèi)科，心血管內(nèi)科，消化內(nèi)科等會診，均給出患者目前昏迷原因待查。并通過警方聯(lián)系患者家屬。患者昏迷目前仍是未解之謎。

凌晨4時，經(jīng)過警方的人臉識別系統(tǒng)，終于和患者家屬聯(lián)系上。經(jīng)詢問患者家屬。得知患者有精神病史，患有抑郁癥，長期服用氯氮平，兩天前，因工作失誤被領(lǐng)導(dǎo)批評后，心情郁悶不佳，出事當晚，家人在家中發(fā)現(xiàn)2瓶空藥品，考慮自服精神藥物過量中毒。

患者昏迷原因初步考慮氯氮平藥物過量中毒，經(jīng)征得患者家屬同意，無手術(shù)禁忌的情況下，予以血液灌流。經(jīng)綜合治療，患者最終得以清醒。患者昏迷困擾在我們心間的謎團最終也得以打開。

現(xiàn)在讓我們復(fù)習(xí)一下這種藥物——氯氮平。
【適應(yīng)癥】
本品不僅對精神病陽性癥狀有效，對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個亞型，對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人，改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動和幻覺妄想。因?qū)е铝＜毎麥p少癥，一般不宜作為首選藥。
【規(guī)格】
25mg
【用法用量】
口服 從小劑量開始，首次劑量為一次 25 mg，一日 2-3 次，逐漸緩慢增加至常用治療量一日 200-400 mg，高量可達一日 600 mg。維持量為一日 100-200 mg。
【不良反應(yīng)】
鎮(zhèn)靜作用強和抗膽堿能不良反應(yīng)較多，常見有頭暈、無力、嗜睡多汗、流涎.惡心、嘔吐、口干、便秘、**性低血壓、心動過速。
常見食欲增加和體重增加。
可引起心電圖異常改變?？梢鹉X電圖改變或癲癇發(fā)作。
也可引起血糖增高。
嚴重不良反應(yīng)為粒細胞缺乏癥及繼發(fā)性感染。
較少見的有：
不安與易激惹；
精神錯亂；
視力模糊；
血壓升高與嚴重連續(xù)的頭痛。這些反應(yīng)都與劑量有關(guān)。
體溫升高：以治療的前 3 周多見，有自行調(diào)節(jié)傾向，可并發(fā)白細胞升高或降低，如同時產(chǎn)生肌強直和自主神經(jīng)并發(fā)征，須排除惡性綜合癥。
【禁忌】
嚴重心、肝、腎疾患、昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細胞減少者禁用。對本品過敏者禁用。

【藥物過量】
中毒癥狀：最常見的癥狀包括譫妄、昏迷、心動過速、低血壓、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌過多等，也有發(fā)生癲癇的報道。
處理：建立和維持呼吸道通暢，及時催吐和洗胃，并依病情給予對癥治療及支持療法。
【藥理作用】
本品系二苯二氮雜卓類抗精神病藥。對腦內(nèi) 5-羥色胺(5-HT2A)受體和多巴胺(DA1)受體的阻滯作用較強，對多巴胺(DA4)受體也有阻滯作用，對多巴胺(DA2)受體的阻滯作用較弱，此外還有抗膽堿(M1)，抗組胺(H1)及抗α-腎上腺素受體作用，極少見錐體外系反應(yīng)，一般不引起血中泌乳素增高。能直接抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，具有強大鎮(zhèn)靜催眠作用。
該患者的初期表現(xiàn)為神志昏迷，與服用藥物鎮(zhèn)靜有直接關(guān)系，同時血壓低，呼吸抑制或衰竭，嘔吐，心律快也符合過量的表現(xiàn)。由于患者初期昏迷不詳，同時也錯過洗胃的最佳時間段，故沒有洗胃。

急診科的故事，就想萬花筒，您不知道下一個病人將會是什么，希望本例能給我們同道一些借鑒及幫助。