近年來，對于急性心肌梗死（AMI）患者，“時間就是心肌，時間就是生命”的觀點已深入人心，也成為國內(nèi)外相關(guān)指南制定的重要理念。但正像上海交通大學(xué)仁濟醫(yī)院何奔教授在開場白中強調(diào)的那樣，指南并未涵蓋急性心肌梗死（AMI）臨床救治的方方面面，其對很多臨床實際或爭議問題也并未給出明確建議。如何面對指南與臨床實際的差距，很多重要臨床決策該如何優(yōu)化，何教授給出了答案。

  (2) 不管溶栓成功與否，溶栓后可行PCI，及時轉(zhuǎn)運至有條件的中心是必要的；

  (3) 必須選擇短效且具有纖溶特異性的溶栓藥物；

    (4) 溶栓后PCI 的時間3 h 以上是必須得，但最好不要超過12~24 h。

    干預(yù)策略選擇：溶栓還是PCI 

    早在上世紀(jì)90 年代中期，業(yè)已確證溶栓治療的臨床獲益，尤其對于前壁心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯患者。然而， 2003 年，溶栓與介入治療之爭尤甚，大量研究提示介入治療的獲益與安全性更佳，這也致使2004 年ACC/AHA 在急性心肌梗死（AMI）指南力薦介入干預(yù)。

    但是據(jù)何教授提醒，此后人們逐漸發(fā)現(xiàn)，PCI 的獲益是有前提和條件，是需要嚴(yán)格篩選與適度把握的，這主要體現(xiàn)在四大相關(guān)影響因素。一是起病長短：CAPTIM 研究顯示起病2 h 內(nèi)溶栓治療死亡率低，而隨時間延長，其優(yōu)勢頓漸并被PCI 所超越；PRAGUE-2 研究提示的關(guān)鍵起病時間切點為3 h。二是拖延時間：納入超過19 萬例患者資料的NRMI 證實， 114 min 或許是二者獲益相悖的截點；如果進(jìn)步將起病時間縮減至3 h 內(nèi)，相應(yīng)時間節(jié)點變?yōu)?2 min。三是患者本身風(fēng)險：采用TRS 評分分層分析的DANAMI-2 研究指出，轉(zhuǎn)運PCI 有益于高?；颊摺Ｋ氖悄挲g、梗死部位和就診時間三項指標(biāo)。

    溶栓后：是否選擇PCI 

    有關(guān)溶栓后是否還需行PCI，何教授將其分為溶栓成功與溶栓失敗兩種情況進(jìn)行詳細(xì)探討。

    溶栓成功后PCI：從不行到可行上世紀(jì)八九十年代的資料不支持溶栓成功后即刻PCI，因為其可增加出血和血管并發(fā)癥風(fēng)險。2004 年美國相關(guān)指南也將溶栓成功后即刻PCI 列為Ⅲ類適應(yīng)癥。隨著介入技術(shù)、器械、溶栓/ 抗栓藥物的進(jìn)展以及對時間窗研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)不應(yīng)簡單地把即刻理解為立即，而主要應(yīng)該是強調(diào)早期積極介入干預(yù)。正是在GRACIA-1、SIAM- Ⅲ、CAPITAL AMI 以及數(shù)個Meta 分析的基礎(chǔ)上，2005 年美國PCI 指南將其升為Ⅱ b 類適應(yīng)癥。次年歐洲AMI 指南也對其給予了較為積極的肯定與推薦。

    溶栓失敗后PCI：從不得不行到可行 1998 年公布的GUSTO-1 研究結(jié)果基本滅絕了人們曾經(jīng)對溶栓失敗后PCI 治療的殷切希望，因為它證實不補救更好，否則高30 d 死亡率無從回避。然而峰回路轉(zhuǎn)： 2002 年問世的CAPTIM 研究提示補救PCI 的心血管事件、死亡等風(fēng)險均較溶栓治療顯優(yōu)勢；2005 年發(fā)表的REACT 研究發(fā)現(xiàn)，補救PCI 的無事件生存明顯優(yōu)于再次溶栓治療（P=0.004）；ASSENT-4、FINESSE 研究以及相關(guān)Meta 也紛紛彰顯了補救PCI 的臨床獲益與可行性。

    藥物介入策略

    大量的研究事實與臨床實踐陸續(xù)證實，單純的心血管介入干預(yù)或藥物治療無論多完美，但臨床獲益有限。因此，將藥物治療與介入干預(yù)合二為一的藥物介入干預(yù)策略或許將是未來冠心病救治的大方向，這也是近年來歐美相關(guān)指南所傳遞的重要精髓，何教授如是說。

    由于中國的患者特點與藥物/ 介入水平有所差異，因此何教授針對rt-PA 半量溶栓后早期PCI 治療STEMI 進(jìn)行探索性研究。雖然早期研究只納入50 例患者，但其證實了該種方法對中國患者具有較好的療效及安全性，其結(jié)果對中國的臨床實踐仍然具有很重要的指導(dǎo)與借鑒價值。