病例

　　例1 患者女，61歲，2011年5月30日在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行輸尿管結(jié)石摘除術(shù)、陰道修補(bǔ)術(shù)，6月1日下午15：00突發(fā)呼吸困難、神志模糊，呼吸表淺32次/min、心律45次/min、血壓70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。急救(氣管插管、呼吸機(jī)、心肺復(fù)蘇、輸液、多巴胺等)后生命體征逐漸平穩(wěn)，心電圖提示：Ⅲ，aVFQ波，V1QS型nV2-4呈rS型，VI一V4ST段弓背向上抬高。擬診“心肌梗死”，并在家屬要求下轉(zhuǎn)送到市區(qū)某三甲醫(yī)院，經(jīng)檢查確診為“肺栓塞”，收治于胸外科，現(xiàn)該患者已脫離危險(xiǎn)。

　　例2 患者女，80歲，2011年6月22日17；40突然倒地、四肢抽搐、呼之不應(yīng)；"120”醫(yī)生將其平臥指掐“人中”穴，抽搐逐漸緩解，仍然昏迷，約5min后送往醫(yī)院救治，途中血壓223/136mmHg、即予吠塞米20mg靜脈推注。到達(dá)醫(yī)院后神志逐漸清楚，血壓203/114mmHg，予硝酸甘油靜脈滴注。床邊心電圖提示：Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，心內(nèi)科診斷為下壁心肌梗死，18：20收入院。入院后查肌鈣蛋白、肌紅蛋白等均未增高，20；40患者自行下床活動(dòng)，第二天行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)未見明顯異常，患者出院。

　　討論

　　例1患者以突發(fā)呼吸困難和意識(shí)障礙為最初表現(xiàn)，未伴隨胸痛和咯血等所謂“肺栓塞三聯(lián)征”典型癥狀，估計(jì)是導(dǎo)致誤診的最直接原因，但臨床所謂典型的肺栓塞三聯(lián)征癥狀“呼吸困難、胸痛、咯血”不足30%，臨床醫(yī)師雖然注意到心電圖的異常Q波和ST段弓背向上抬高，但未注意到肺栓塞心電圖可呈SⅠQⅡTⅢ，征，V1～V4的ST段可出現(xiàn)異常。此例中患者年齡偏大、有手術(shù)史，為肺栓塞高發(fā)人群。雖然肺栓塞的確診已經(jīng)能夠依靠高科技檢查手段，但病史采集和分析仍然至關(guān)重要。本例提醒臨床醫(yī)師，要有肺栓塞的意識(shí)。

　　例2中臨床醫(yī)師對(duì)患者的現(xiàn)病史和既往史等詢問不詳細(xì)，對(duì)心電圖檢查的結(jié)果未結(jié)合臨床表現(xiàn)。僅心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段微抬高就診斷為心肌梗死，結(jié)論似乎過于勉強(qiáng)。該患者從未提及胸痛、放射痛等符合心肌梗死的癥狀，心肌酶譜也無異常。此病例中，從急診科醫(yī)師到會(huì)診的心內(nèi)科醫(yī)師都過于依賴心電圖結(jié)果，未仔細(xì)詢問病史及認(rèn)真體格

　　檢查，片面強(qiáng)調(diào)某些癥狀體征，是診斷主觀和武斷造成誤診。

　　從這兩例可以看出，仔細(xì)詢問、記錄病史仍然是醫(yī)師常規(guī)診療的第一步，不可忽視。

　　更多對(duì)此兩例病例的分析及發(fā)表個(gè)看法請(qǐng)進(jìn)入愛愛醫(yī)論壇