2016年10月14日《大眾日報》報道， 10月12日，山東省衛(wèi)生計生委、科技廳、省編辦等有關(guān)部門印發(fā)了公立醫(yī)院和科研院所法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)實施方案及績效考核辦法，標(biāo)志著山東省事業(yè)單位改革在政事分開、管辦分離等方面邁出實質(zhì)性步伐。

  該文還引用省編辦有關(guān)負(fù)責(zé)人的話：“無論是改革范圍還是政策創(chuàng)新性上，如此力度推進法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)，山東省走在了全國前列。”如果仔細(xì)審視中國新醫(yī)改所走過的道路和目前在全國范圍內(nèi)的進展情況當(dāng)不難發(fā)現(xiàn)，這位省編辦負(fù)責(zé)人此言非虛。

  一、公立醫(yī)院的事業(yè)單位法人地位名實不副，成為遲滯公立醫(yī)院改革和阻礙醫(yī)院健康發(fā)展的瓶頸性問題。

  何為法人？按照通常的定義，法人是具有民事權(quán)利能力和民事行為能力，依法***享有民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的組織。

  上個世紀(jì)八十年代中期頒布的《民法通則》，將1963年創(chuàng)設(shè)的單位分類改寫為“法人”分類，規(guī)定了“事業(yè)單位法人”.有法律界人士指出，至此，事業(yè)單位法人雖然具有了法人的外觀，在其內(nèi)部由于并不具備法人***意志、擁有***財產(chǎn)權(quán)并***承擔(dān)民事責(zé)任的特性，實質(zhì)上屬于預(yù)算化單位。此后，2004年6月修訂的《事業(yè)單位登記管理暫行條例》，則從行政管理的角度對事業(yè)單位的設(shè)立、運行、清算進行了規(guī)定。

  其中規(guī)定事業(yè)單位的設(shè)立目的是“為了社會公益目的”,但對何為“社會公益”沒有進行明確的界定；對事業(yè)單位的法律屬性、治理結(jié)構(gòu)、運行規(guī)則沒有進行界定。2007年***的《物權(quán)法》規(guī)定：“國家舉辦的事業(yè)單位對其直接支配的不動產(chǎn)和動產(chǎn)，享有占有、使用以及依照法律和***的有關(guān)規(guī)定受益、處分的權(quán)利”,明確規(guī)定包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位對其直接支配的財產(chǎn)擁有不完整的所有權(quán)，受益、處分權(quán)能的行使需要依照“***的有關(guān)規(guī)定”.

  事實正如有的研究者所指出，由于我國民法民事主體法人理論、非營利法人制度理論研究的滯后，學(xué)術(shù)界和實務(wù)界對公立醫(yī)院法學(xué)屬性及其治理結(jié)構(gòu)缺乏深入的研究，導(dǎo)致公立醫(yī)院現(xiàn)有法律屬性不清，公立醫(yī)院與**的權(quán)利義務(wù)關(guān)系不明確，成為公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革難以推動的原因之一。

  先天不足且命運多舛。在這種法律背景下起步的新醫(yī)改，在公立醫(yī)院改革這個領(lǐng)域，既然無法繞過法人治理結(jié)構(gòu)問題，那么自然就要面對法律領(lǐng)域理論研究和立法雙雙滯后這一現(xiàn)實性的制約因素 .至于公立醫(yī)院頭上那頂“事業(yè)單位法人”的“桂冠”,徒具其名的狀況就很難在短時間內(nèi)得到改變了。

  其實從公立醫(yī)院改革和發(fā)展角度來看，這并非僅僅是“名分”之爭，而是由此形成了一個使公立醫(yī)院許多問題剪不斷理還亂的類似“死結(jié)”的癥結(jié)。

  其具體表現(xiàn)何在？

  首先，由于**對公立醫(yī)院的管辦不分，且**行使公立醫(yī)院所有者職能的部門呈分散狀態(tài)，那么就很難形成對公立醫(yī)院監(jiān)管、綜合評價和問責(zé)的主體。如此政出多門，部門之間的不同調(diào)、不同步甚至“摩擦”的現(xiàn)象自然就難以避免。而對于被管理的公立醫(yī)院來說，多渠道管理自然導(dǎo)所釋放之信號的混亂和龐雜，令其無所適從。

  有過公立醫(yī)院工作經(jīng)驗的人都不難想到，在一些公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院，完全處在行政部門附庸的地位，因此就不能不唯行政管理部門的馬首是瞻，形同婆婆管制下唯唯諾諾的小媳婦，其創(chuàng)新精神和積極性之“活水”自何處而來？

  其次，醫(yī)療機構(gòu)作為***法人組織，所應(yīng)有的權(quán)利與責(zé)任極不匹配。作為醫(yī)院法人代表的醫(yī)院院長，依照國家相關(guān)法律法規(guī)來管理和經(jīng)營醫(yī)院，且通過正確的管理導(dǎo)向來保證醫(yī)院的良性運行和體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益屬性，是其不可推卸的職責(zé)。但這種職責(zé)的履行，需要通過相應(yīng)的管理權(quán)來予以保障和“托底”.

  比如要控制醫(yī)院的人力成本，就需要相應(yīng)的人事管理權(quán)，不能醫(yī)院急需的人才進不來，不勝任工作的人士走不了；要激發(fā)員工的工作積極性，就要有制定醫(yī)院激勵機制的相應(yīng)決策權(quán)，以便通過建立健全激勵機制規(guī)范和引導(dǎo)員工行為；要通過降低藥品耗材價格來控制醫(yī)院運營成本，就需要賦予其與其責(zé)任相稱的醫(yī)療市場議價權(quán)。但上述這些權(quán)力，在許多醫(yī)院都難以完全得到保障甚至完全得不到保障。

  另外，從宏觀視角來看，處在整個社會由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的大背景下，公立醫(yī)院被市場經(jīng)濟的“籬笆”越扎越嚴(yán)，更形同**大海之中的一座“孤島”,**賦予其本身的功能定位和由此衍生出來的運行模式，都需要通過建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)來澄清其模糊空間，使醫(yī)院的管理團隊明確其具體權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。

  何者當(dāng)為，需要通過實行法人治理結(jié)構(gòu)來明確授權(quán)；何者不當(dāng)為，也要通過此項制度設(shè)計來劃出行為紅線。如若繼續(xù)讓頭上頂著“法人代表”之“桂冠”的院長“跟著感覺走”,那么在建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的道路上止步不前、故步自封或邁錯方向的現(xiàn)象將難以避免。

  要應(yīng)引起重視的是，既然公立醫(yī)院***法人地位難以得到保障，那么就為行政化傾向的變本加厲騰出了空間，二者之間呈互為因果的關(guān)系。

  這一問題給公立醫(yī)院管理和發(fā)展帶來的戕害具有傷筋動骨的性質(zhì)，比如由此形成的半衙門化生態(tài)環(huán)境，對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響；比如管理人員追求職位升遷的價值取向和醫(yī)療事業(yè)追求科學(xué)、真知和真理之根本訴求之間的矛盾；比如決策和管理團隊的官員化管理模式和醫(yī)院管理職業(yè)化、專業(yè)化要求之間的矛盾；比如命令式、約束式、懲罰式、運動式的管理行為與現(xiàn)代醫(yī)院管理的客觀規(guī)律之間的矛盾，比如僵化的管理和決策機制難以適應(yīng)日益激烈的醫(yī)療市場競爭等等。

  如果以上分析基本靠譜，那么我們就可以由此得出一個合乎邏輯的論斷——當(dāng)前公立醫(yī)院需要改革的諸多痼疾，大都與長期以來“管辦不分”的管理體制與運行機制有著千絲萬縷的聯(lián)系。因此，公立醫(yī)院改革這一改革工程的觸及面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出公立醫(yī)院自身的范圍。

  從根本上來說，關(guān)鍵在于重新界定地方**與公立醫(yī)院的關(guān)系，換言之，關(guān)鍵在于將地方**與公立醫(yī)院的關(guān)系從計劃經(jīng)濟時期形成且一直延續(xù)到現(xiàn)在的模式中“切換”出來。不言而喻，這個“切換”手術(shù)的“切口”,就是落實公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。

  由此還可以推導(dǎo)出另一個論斷，將在公立醫(yī)院建立健全法人治理結(jié)構(gòu)提上重要議事日程并堅決啃下這塊“硬骨頭”,既是對此前公立醫(yī)院***法人地位名不符實所進行的“矯枉”,使之實至名歸，也是解決公立醫(yī)院在改革和發(fā)展中面臨的諸多問題的治本之舉。此外，也為推動乃至倒逼地方**自身改革和立法改革提供了一個絕佳的著力點。

  二、將推行法人治理結(jié)構(gòu)作為深化公立醫(yī)院改革的著力點和發(fā)力點，就牽住了公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”.

  老祖宗曾經(jīng)為我們留下一句話，叫做“牽牛要牽牛鼻子”.為什么？牛鼻子能否牽住，是能否控制整頭牛行為的要害和關(guān)鍵。作為農(nóng)耕民族的成員，在我們祖先的眼中，無論黃牛也好黑牛也好花牛也好，均屬龐然大物。如果牛性子一旦發(fā)作，任你踢拍推拉，我自巋然不動，甚至?xí)雌涞蓝兄?，奈何？只有牽住了牛鼻子，才會收到四兩撥千斤之效，令其乖乖就范?br />
  公立醫(yī)院改革是整個醫(yī)改的重點，而落實法人治理結(jié)構(gòu)又是公立醫(yī)院改革的重點。重中之重，自然為中央決策層所念念在茲。正因如此，自新醫(yī)改啟動以來特別是黨的***以來，中央關(guān)于落實公立醫(yī)院法人地位的信號既清晰、密集而又強烈：早在2009年，《**中央、***關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中就明確提出落實公立醫(yī)院***法人地位的具體要求；2011年3月，**中央、***發(fā)布的《關(guān)于分類推進事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》，將公立醫(yī)院列入公益二類事業(yè)單位，并提出應(yīng)當(dāng)建立健全法人治理結(jié)構(gòu)，探索建立理事會、董事會、管委會等多種形式的治理結(jié)構(gòu)，健全決策、執(zhí)行和監(jiān)督機制，提高運行效率，確保公益目標(biāo)實現(xiàn)；2013年11月，黨的十八屆三中全會再次提出加快事業(yè)單位分類改革，推動公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化，建立事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)。

  “金牌十二道，道道見‘此令’”!然而得的又是什么樣的回應(yīng)呢？

  這些年來，有些地方對此視而不見，不僅舍本逐末、避重就輕，讓公立醫(yī)院關(guān)起門來搞所謂改革，形同茶杯里面卷風(fēng)暴，池塘里面掀浪花。更有甚者，還將原本屬于醫(yī)院管理范疇的工作硬生生裝進改革的“籃子里”以充門面，這種變相消極怠工的行為不僅違背中央關(guān)于深化改革的一系列要求，也與人民對改革的期盼形成巨大落差，更嚴(yán)重貽誤了寶貴的改革時機。

  與上述行為形成鮮明對照的是，此次山東省***的有關(guān)建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的文件，沒有繞彎子沒有兜圈子更沒有“假動作”,而是明確要求在建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)工作中，要“加快**職能轉(zhuǎn)變，推進政事、管辦分開。合理界定**和公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督之間相互分工、相互制衡的運行機制。推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級別。”這一表述，確實點到了問題的實質(zhì)所在。

  尤其值得注意的是，從有關(guān)信息渠道披露的信息看，山東省此番醫(yī)改“大動作”并非“突襲”,而是經(jīng)過了一番周密準(zhǔn)備和“熱身”. 據(jù)悉，事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)被列為山東省全面深化改革39項重大改革事項之一。一個時期以來，山東省先后在縣級公立醫(yī)院、公共文化等事業(yè)單位開展了法人治理結(jié)構(gòu)試點。

  省內(nèi)有的二級醫(yī)院在落實法人治理結(jié)構(gòu)改革中運作得相當(dāng)成功，由此積累了諸多可供移植和推廣的寶貴經(jīng)驗。此次山東省頒布的相關(guān)文件，不但符合國家最高決策層的頂層設(shè)計，也吸納了當(dāng)前學(xué)術(shù)界此領(lǐng)域的最新研究成果，更是通過認(rèn)真總結(jié)實踐經(jīng)驗來“接地氣”的結(jié)果。

  如此一來，中國改革大業(yè)中一個極具代表性極有象征意味極為引人深思的現(xiàn)象就活靈活現(xiàn)地凸顯在我們的視野之中——在公立醫(yī)院落實法人治理結(jié)構(gòu)，在客觀上就形成了對地方**自身改革的正面壓力，就形同給地方**出了一道必須回答的試卷，就意味著將其牢牢鎖定于改革組織、推動者和改革對象之雙重身份于一身的角色定位之中。

  **是由人組成的，是人就有人性所具有的弱點，讓**把權(quán)力蛋糕從自己手中切出去，無異于從自己身上割肉，即使不刀刀見骨，也會刀刀見血?；蛟S正因如此，盡管早在新醫(yī)改啟動之始的2009年，中央就提出推進公立醫(yī)院改革、落實公立醫(yī)***法人地位的明確要求，但時至今日，中央的這一要求在許多地方都被有意無意地繞過去了吧？

  而在一個衛(wèi)生大省這樣的范圍內(nèi)***真刀，大力推動這項牽一發(fā)而動全身的改革大動作，更是醫(yī)改以來鮮有其例之事。

  其實照常理說，在醫(yī)改的路徑選擇上遵循先易后難的原則原本沒有錯，但容易的事情大家都做了，容易啃的骨頭也被大家啃得有滋有味了，剩下的那些難啃的骨頭橫在前面，既繞不過又避不開，總要有人去面對，總要有人去做“第一個吃螃蟹的人”吧。在這個問題上，揣著明白裝糊涂糊弄不過去，揣著糊涂裝明白也無法過關(guān)。與其它各種各樣的條件與因素相比，最為重要和最迫切需要的，或許是強烈的政治責(zé)任感與擔(dān)當(dāng)意識這些極為寶貴和日益稀缺的精神資源吧？

  三、牽“牛鼻子”須勒緊韁繩，力避“頭搖尾不動”

  從山東省***的相關(guān)文件來看，內(nèi)容中最大的“亮點”是優(yōu)化了公立醫(yī)院法人治理構(gòu)架，細(xì)化了理事和理事長產(chǎn)生方式，明確了監(jiān)事監(jiān)督機制和監(jiān)事產(chǎn)生方式，在構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督互相制衡的內(nèi)部治理體系方面取得了突破性進展。其次是在長期困擾公立醫(yī)院發(fā)展的諸多瓶頸性問題上，大都通過上述文件作出了明確且在很大程度上契合醫(yī)務(wù)工作者和公眾期待的回應(yīng)。

  例如在落實醫(yī)院用人自**方面，實施方案規(guī)定，今后省內(nèi)公立醫(yī)院將全面落實人員控制總量備案管理制度。公立醫(yī)院可以在人員控制總量內(nèi)，根據(jù)工作需要，按規(guī)定自主制定崗位設(shè)置和***方案，自主聘用人員。例如在醫(yī)院內(nèi)部分配方面，明確規(guī)定公立醫(yī)院擁有內(nèi)部分配自**。例如在績效考核這決定上級監(jiān)管力度、水平和決定醫(yī)院運行方向的事情上，***的考核辦法規(guī)定，由行業(yè)主管部門成立專業(yè)考核委員會，負(fù)責(zé)本行業(yè)法人治理單位考核工作的組織實施。

  當(dāng)然，要把文件上的設(shè)想與藍(lán)圖變成現(xiàn)實，還需通過多措并舉來勒緊牽住“牛鼻子”的韁繩，著力避免“頭搖尾不動”狀況的出現(xiàn)。

  比如必須明確和細(xì)化責(zé)任。給出時間表，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，當(dāng)屬推動這一工作的首要措施。集體負(fù)責(zé)的代名詞就是大家都可以不負(fù)責(zé)，針大的窟窿也會吹進斗大的風(fēng)，貴在“咬定青山不放松”,而不是一步三回頭更不是進一步退兩步。

  比如不斷在制度層面上固化改革成果。社會轉(zhuǎn)型和改革攻堅期制度建設(shè)的突出問題，一是制度供給不足，二是制度制定過程中的路徑依賴，這些問題均需在此次改革中予以重視。應(yīng)該看到，此次山東省***的有關(guān)文件，既達到了醫(yī)改攻堅時期制度建設(shè)的新高度，又由此奠定了一個新的起點。只有注意不斷將推進這一工作中的成功經(jīng)驗從制度、政策方面予以系統(tǒng)化和固化，方能將這一充滿希望的改革進程牢牢鎖定在不可逆轉(zhuǎn)的前進軌道上。

  比如在明確責(zé)任和嚴(yán)肅追責(zé)的同時強化思想教育。思想工作是中國***的成功經(jīng)驗之一。當(dāng)年，***他老人家曾經(jīng)說過“嚴(yán)重的問題是教育農(nóng)民”的話，現(xiàn)在從消除落實公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的阻力角度來看，當(dāng)可借用老人家的話——“嚴(yán)重的問題是教育干部”.正如有論者所說，從包括醫(yī)改在內(nèi)的中國**來看，既往的改革往往是“帕累托改進”,絕大多數(shù)人能從改革中受益，現(xiàn)在的改革很可能是“卡爾多改進”,利益增進和利益調(diào)整并存。

  但凡屬順應(yīng)時代發(fā)展潮流的真正改革，即使利益調(diào)整，也是朝著整個社會利益增進的方向進行。仍以公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)為例，即使在這一改革中某些**部門暫時失去了某些部門利益，但“闖關(guān)”成功之后，迎來的將是千帆競發(fā)、萬馬奔騰的改革新天地，豈非包括各級領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的全體社會成員之齊天洪福？沒有一點胸懷一點遠(yuǎn)見一點擔(dān)當(dāng)，有何顏面食人民之粟？

  比如需警惕“試點迷思”. 筆者在一篇言論稿中曾經(jīng)談到，作為實事求是思想路線的體現(xiàn)，“試點”這一工作方法將***所倡導(dǎo)的“一般和個別相結(jié)合”“領(lǐng)導(dǎo)和群眾相結(jié)合”的要求具體化了。這一工作方法在歷史上對于克服主觀主義和**、推動***和建設(shè)事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了重大作用。

  但從目前包括醫(yī)改在內(nèi)的諸多事情來看，有人關(guān)于試點被“庸俗化”的擔(dān)憂似恐非空穴來風(fēng)。如同***他老人家所多次倡導(dǎo)過的“蹲點”一樣，“試點”這種產(chǎn)生于信息溝通渠道不暢時代的工作方法是不是到現(xiàn)在還是一試就靈、百試不爽的靈丹妙藥？隨著社會的發(fā)展特別是信息現(xiàn)代化程度越來越高，各利益群體的利益訴求表達方式更加暢達，而對相關(guān)現(xiàn)象的分析和相關(guān)數(shù)據(jù)的處理是不也可用更加科學(xué)的方式進行？從另一個視角來看，我們在醫(yī)改中推行試點的成效如何？

  尤其在中央思路清晰、地方改革實踐經(jīng)驗豐富的情況下，頻繁“試點”和反復(fù)“試點”的做法不僅延誤時機，還會將試點范圍之外的地方和單位推入消極等待的位置上去。這個現(xiàn)實我們必須積極面對，這個教訓(xùn)我們必須認(rèn)真總結(jié)。試點多多，由此形成的經(jīng)驗教訓(xùn)多多。溫室里培養(yǎng)的花朵難經(jīng)風(fēng)雨，問題的關(guān)鍵是鼓勵、尊重基層創(chuàng)新，是善于發(fā)現(xiàn)、提煉和推廣基層的新鮮經(jīng)驗，是通過***實刀的改革，使閃光“點”早日連接成“片”.