作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬**消化科    張澍田  **  王文海

    20世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的整體發(fā)展，越來(lái)越多的研究成果被運(yùn)用于疾病的診斷與治療中，因此消化系統(tǒng)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷治療乃至預(yù)防，在過(guò)去100年里取得了顯著進(jìn)展。尤其是近年來(lái)消化內(nèi)鏡新技術(shù)飛速發(fā)展，對(duì)消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療更是起到了***性的推動(dòng)作用。

    消化內(nèi)鏡

    自1795年德國(guó)學(xué)者Bozzini用金導(dǎo)管制成直腸鏡以來(lái)，內(nèi)鏡的發(fā)展大致分為4個(gè)階段，硬式內(nèi)鏡階段、半曲式內(nèi)鏡階段、纖維內(nèi)鏡階段和電子內(nèi)鏡階段。20世紀(jì)70年代我國(guó)引進(jìn)了纖維內(nèi)鏡，90年**始在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推廣電子內(nèi)鏡。目前，消化內(nèi)鏡包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡、超聲內(nèi)鏡、腹腔鏡等。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，又陸續(xù)出現(xiàn)了膠囊內(nèi)鏡、雙（單）氣囊小腸鏡、染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等特殊內(nèi)鏡。與此同時(shí)，隨著大量?jī)?nèi)鏡診療附件的研制與開發(fā)，除了傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療技術(shù)逐步完善外，不斷有創(chuàng)新性的新技術(shù)相繼問(wèn)世，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopy mucosal resection,EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy,POEM）、內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽胰惡性腫瘤的介入治療及難治性膽胰管結(jié)石碎石治療等，使得消化內(nèi)鏡從單純的診斷工具發(fā)展成為消化系統(tǒng)疾病微創(chuàng)治療的最重要措施。2000年膠囊內(nèi)鏡的問(wèn)世以及2001年Yamamoto等首次報(bào)道應(yīng)用的雙氣囊小腸鏡，突破了小腸這一曾經(jīng)的消化內(nèi)鏡檢查的“禁區(qū)”,尤其是雙（單）氣囊小腸鏡的應(yīng)用，不僅能對(duì)全小腸進(jìn)行直接觀察，還可以進(jìn)行活組織檢查、黏膜染色、病變標(biāo)記、息肉切除等操作，從而將小腸疾病的診斷和治療提高到了一個(gè)全新的水平。

    自從1973年實(shí)施第1例內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）以來(lái)，ERCP在中國(guó)大陸地區(qū)的發(fā)展已經(jīng)有40年，在膽總管結(jié)石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫等疾病的治療中替代了大部分手術(shù)治療，極大地提高了治療成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。近來(lái)，能夠直接進(jìn)入膽胰管觀察病變并且能單人操作的膽道鏡（spy-glass系統(tǒng)）、經(jīng)口直接膽道鏡及ERCP聯(lián)合超聲內(nèi)鏡正逐步成為胰膽系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡治療的熱點(diǎn)。隨著消化內(nèi)鏡新概念的出現(xiàn)和內(nèi)鏡醫(yī)師觀念的轉(zhuǎn)變，消化內(nèi)鏡下治療技術(shù)正從消化道腔內(nèi)向管壁內(nèi)甚至腔外逐步深入。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES）就是通過(guò)人體自然腔道造口進(jìn)行的腹部?jī)?nèi)鏡外科手術(shù)。目前NOTES尚處于起步階段，雖受到器械、感染等問(wèn)題的困擾，但其應(yīng)用前景仍值得期待。

    消化道早期腫瘤的診斷和治療

    1993年至1997年中國(guó)大城市腫瘤流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病占總惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的一半以上，其中胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌分別居腫瘤發(fā)病的第1、4、6位。晚期消化道腫瘤預(yù)后差，不僅造成嚴(yán)重的健康威脅，還帶來(lái)巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失。在腫瘤的三級(jí)預(yù)防中，病因預(yù)防是最積極有效的預(yù)防措施，但目前的研究水平尚不能完全闡明惡性腫瘤的病因。因此，《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》制定了腫瘤防止的原則，即策略前移，重心下移，使有限的衛(wèi)生資源從主要用于中晚期患者的治療，逐步轉(zhuǎn)移到預(yù)防干預(yù)和早診早治方面。工作的重點(diǎn)應(yīng)放在癌癥高發(fā)的農(nóng)村和社區(qū)，并逐步建立可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制。學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)，消化內(nèi)鏡是消化道早期腫瘤最有效的診斷方法。因此針對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤的高發(fā)人群和高發(fā)區(qū)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查工作，提高消化道腫瘤的早期診斷率，并進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)于提高5年生存率甚至治愈率具有非常重要的意義。

    放大胃鏡、色素內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡（narrow band imaging,NBI）、超聲內(nèi)鏡、自發(fā)熒光成像和共聚焦內(nèi)鏡等新技術(shù)的應(yīng)用，能夠協(xié)助內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)微小的病灶。色素內(nèi)鏡和NBI是目前最為常用的診斷技術(shù)。采用色素內(nèi)鏡檢查時(shí)，將染色劑噴灑于病灶部位，可顯示病灶大體輪廓，使病灶與正常黏膜的分界更為清楚。臨床常用的染色劑有盧戈碘液、靛胭脂、亞甲藍(lán)、醋酸等。NBI可以清楚地顯示黏膜表層毛細(xì)血管和黏膜表面腺管開口形態(tài)，如與放大內(nèi)鏡聯(lián)合使用可以使黏膜表面形態(tài)顯示更為清晰。目前，對(duì)消化道早期癌患者的內(nèi)鏡下治療主要包括EMR和ESD.ESD技術(shù)在達(dá)到整塊、完整切除腫瘤的同時(shí)，也帶來(lái)了比傳統(tǒng)EMR更低的復(fù)發(fā)率，正逐漸成為消化道早期癌和癌前病變的首選治療手段。然而，與消化內(nèi)鏡對(duì)早期腫瘤的診斷及治療取得的飛速進(jìn)展相比，我國(guó)對(duì)消化道腫瘤的內(nèi)鏡篩查工作卻遠(yuǎn)未普及，前期已報(bào)道的僅有在胃癌高發(fā)區(qū)山東省牟平縣進(jìn)行的H.pylori感染率的篩查和在甘肅省武威縣進(jìn)行胃癌患病情況的調(diào)查，我國(guó)早期結(jié)直腸癌和早期胃癌的診斷率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家和日本，陷入發(fā)病率高，早診早治率低的尷尬境地。為響應(yīng)國(guó)家制定的關(guān)于腫瘤防止原則，筆者團(tuán)隊(duì)在食管癌和胃癌的高發(fā)區(qū)（河北省武安市）開展了一項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)研究，通過(guò)對(duì)高危人群免費(fèi)的消化內(nèi)鏡檢查，以期得到寶貴的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，明確食管癌和胃癌的發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素，為醫(yī)療衛(wèi)生決策提供依據(jù)。

    總之，隨著消化內(nèi)鏡診斷和治療技術(shù)的不斷進(jìn)展，消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療水平也取得了巨大的進(jìn)步，尤其是隨著對(duì)消化道腫瘤早診早治的關(guān)注程度不斷提高，必定會(huì)使廣大的患者從中受益。但這同時(shí)也對(duì)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的操作水平及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展提出了更高的要求，努力達(dá)到并不斷超越這些要求也正是消化病學(xué)未來(lái)發(fā)展的方向。

    （文獻(xiàn)來(lái)源：中華消化雜志，2015,35（01）：15-17）