早產(chǎn)兒是指凡胎齡滿28周以上，不足37周，出生體重在2500 g以下，身長47 cm以下的活產(chǎn)新生兒。早產(chǎn)兒具有體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全、胃動(dòng)力不成熟、免疫力低下、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，是一個(gè)極度未成熟的群體。人類和動(dòng)物研究均表明，在妊娠晚期和生后早期敏感階段的營養(yǎng)不良將會(huì)對遠(yuǎn)期的生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)為大腦重量降低、腦細(xì)胞數(shù)減少、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力降低，另外也有足夠證據(jù)表明，在關(guān)鍵時(shí)期的營養(yǎng)不良可造成大腦結(jié)構(gòu)和功能的永久性損害。鑒于早產(chǎn)兒特殊的生理特點(diǎn)，營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒的生長發(fā)育起到十分重要的作用。

    1. 早產(chǎn)兒的臨床特點(diǎn)

    早產(chǎn)兒（premature infants）是指凡胎齡滿28 周以上，不足37 周，出生體重在2500 g 以下，身長47 cm以下的活產(chǎn)新生兒[1].關(guān)于發(fā)生早產(chǎn)的原因至今仍有許多不明之處，綜合臨床，大部分早產(chǎn)原因?yàn)椋喝焉锔哐獕壕C合征；早期破水、胎盤早剝或前置胎盤；母親患急性傳染病或慢性疾病，如心臟病、糖尿病、貧血；子宮疾患；母體急性或慢性中毒，情感波動(dòng)或過勞，意外受傷等[2].早產(chǎn)兒由于過早的脫離母體，致使內(nèi)臟器官發(fā)育不成熟，致使新生兒在外表、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等存在獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。

    同時(shí)，新生兒從母親體內(nèi)得到的營養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備不足，免疫力低下，這些因素都可使新生兒容易患有并發(fā)癥。

    外表

    早產(chǎn)兒生產(chǎn)越早產(chǎn)則皮膚越薄嫩、組織含水量多、有凹陷性壓痕、色紅、肌肉少、指甲短軟，同時(shí)軀干部的胎毛越長、頭部毛發(fā)則越少且短，頭較大，囟門寬，耳殼平軟與顱骨相貼，胸廓軟，乳暈呈點(diǎn)狀，邊緣不突起，乳腺小或不能摸到。腹部較脹，陰囊發(fā)育差。男性早產(chǎn)兒的睪丸常在外腹股溝中，在發(fā)育過程中漸降至陰囊內(nèi)。女性越早產(chǎn)者則其小**越分開而突出。手足底皺痕少。另外，由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，有較少的皮下脂肪，尤其重色脂肪儲(chǔ)備少，比足月而維持體溫的能力低，增加了寒冷損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3].因此新生兒出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒**，立即放在預(yù)熱的暖箱中。維持恒定的適中溫度對早產(chǎn)兒非常重要，早產(chǎn)兒適中溫度根據(jù)不同出生體重和日齡在33℃——35℃左右。暖箱相對濕度70%——80%,對超低出生體重兒濕度要80%——90%[4].

    呼吸系統(tǒng)

    早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，肺泡數(shù)量少及表面活性物質(zhì)分泌少，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺泡內(nèi)功能殘氣量不能建立，易發(fā)生窒息、呼吸窘迫綜合征等，同時(shí)早產(chǎn)兒肺血流量多，且免疫功能處于不成熟狀態(tài)，皮膚黏膜幾乎沒有防御功能，易并發(fā)肺部感染，加之早產(chǎn)兒呼吸中樞與神經(jīng)元之間聯(lián)系不完善，神經(jīng)沖動(dòng)傳出較弱，任何細(xì)微的干擾均可發(fā)生呼吸調(diào)節(jié)障礙，易導(dǎo)致呼吸暫停甚至呼吸衰竭而致死。

    呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)間>20 S,常伴有心律減慢<100 次/min 或出現(xiàn)青紫、肌張力低下。呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見癥狀之一，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約20%——30%,極低出生體重兒可達(dá)50%,超低出生體重可達(dá)90%.呼吸暫停發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)青紫、肌張力低下、心律變慢、血氧飽和度下降、血壓降低，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可致腦缺氧損傷，甚至猝死，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理[5].

    消化系統(tǒng)

    早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)不成熟，吸吮、吞咽及其協(xié)調(diào)能力差，且胎齡愈小，吸吮能力愈差，甚至無吞咽反射，賁門括約肌松弛，易發(fā)生嘔吐、反流、腹脹、腹瀉，消化功能紊亂的現(xiàn)象[6] [7].早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒，吸吮力差，胃容量小，腸管運(yùn)動(dòng)弱，常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難而致熱量攝入不足，造成生長發(fā)育遲緩及多種并發(fā)癥[8] [9].剛出生的新生兒胃內(nèi)pH 值較高，胃蛋白酶是無活性的，十二指腸內(nèi)的各種蛋白酶活性在早產(chǎn)兒出生時(shí)也是降低的，因此只能消化攝入蛋白質(zhì)的80%.早產(chǎn)兒胰脂酶及胰淀粉酶的活性較低對脂肪和糖類消化吸收能力也有限可能有輕度乳糖不耐受[10] [11].早產(chǎn)兒由于自身發(fā)育不成熟，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，在消化系統(tǒng)多表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難可能會(huì)延長住院時(shí)間，長時(shí)間胃腸外營養(yǎng)亦有發(fā)生高血糖及膽汁瘀積癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可致原發(fā)病加重。近年來，非營養(yǎng)性吸吮、腹部撫觸、小劑量紅霉素已經(jīng)應(yīng)用于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的治療中，但早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，將更利于早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)歸[12].

    神經(jīng)系統(tǒng)

    早產(chǎn)兒由于神經(jīng)發(fā)育不成熟，易于出現(xiàn)各種類型的腦損傷，如嚴(yán)重的腦室周圍及腦室內(nèi)出血，腦室周圍白質(zhì)病變等，其原因與圍產(chǎn)期多種高危因素有關(guān)，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)異常，如腦性癱瘓、智力低下、肌張力異常[13].早產(chǎn)兒腦損傷可使存活者遺留后遺癥，因而如何提高低出生體質(zhì)量兒的存活率和改善其生存質(zhì)量，已成為全球性亟待解決的主要問題之一。另外，早產(chǎn)兒腦損傷可直接影響神經(jīng)發(fā)育，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙，視、聽覺和認(rèn)知、行為障礙等。早產(chǎn)兒腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留有胚胎生發(fā)基質(zhì)[14],該組織是一未成熟的毛細(xì)血管網(wǎng)，缺乏膠原和彈力纖維支撐，對腦血流量的波動(dòng)，缺氧、酸中毒極為敏感，因此易發(fā)生腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage, IVH），腦室內(nèi)出血在低出生體重早產(chǎn)兒所出現(xiàn)的眾多臨床問題中危害較大，在早產(chǎn)兒中其發(fā)生率可高達(dá)65%以上。同時(shí)對缺氧酸中毒耐受性差，易發(fā)生缺氧缺血性腦病。

    其他

    早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）是早產(chǎn)兒發(fā)生的一種視網(wǎng)膜血管增生性病變，是世界發(fā)達(dá)國家兒童失明的首位原因。由于早產(chǎn)兒提前出生，視網(wǎng)膜的血管尚未成熟，正在發(fā)育的血管對高氧極為敏感，高濃度氧可以引起不成熟的視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，在無血管區(qū)發(fā)生缺氧性視網(wǎng)膜病變[15].早產(chǎn)兒在母體發(fā)育時(shí)間短，體內(nèi)骨礦物質(zhì)儲(chǔ)存不足，易發(fā)展為早產(chǎn)兒代謝性骨?。∕BDP）。有研究，出生體質(zhì)量小于1000 g的極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒中，50%將發(fā)生骨質(zhì)疏松，75%可發(fā)生骨折[16].早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，存在細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下，容易引起各種感染，早期母乳（尤其初乳）喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒獲得被動(dòng)免疫物質(zhì)的重要來源[17].

    2. 營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響

    近年來隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率的提高，人們對早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)支持和遠(yuǎn)期健康問題的關(guān)注愈來愈多，而早產(chǎn)兒宮外生長遲緩（extrauterine growth restriction, EUGR）的狀況已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視[18].有研究表明早產(chǎn)兒出生后營養(yǎng)狀況欠佳可導(dǎo)致EUGR,甚至與遠(yuǎn)期認(rèn)知發(fā)育也緊密相關(guān)[19].為早產(chǎn)兒提供充足和均衡的營養(yǎng)是保證其生命質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此研究者們重新審視目前的早產(chǎn)兒營養(yǎng)策略，探索有益于早產(chǎn)兒健康的營養(yǎng)方式[20].早期積極的腸內(nèi)外營養(yǎng)對早產(chǎn)兒尤為重要，腸內(nèi)營養(yǎng)對維持早產(chǎn)兒消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，兼有直接的營養(yǎng)作用和間接的促進(jìn)胃腸功能的作用。有利于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的技巧包括盡早開奶、微量喂養(yǎng)、適量加奶、非營養(yǎng)性吸吮、不輕易禁食和保持大便通暢。而且母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒同樣重要，早產(chǎn)母乳中的成分與足月母乳不同，其營養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更適合早產(chǎn)兒的需求[18].

    營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒外表的影響

    對于不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)液，全胃腸外營養(yǎng)（TPN）液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等成份組成，以使早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給達(dá)到相似于宮內(nèi)生長發(fā)育之需求量[21].早產(chǎn)兒的皮膚發(fā)育不成熟，在出生的最初幾天體液經(jīng)表皮大量丟失，成為導(dǎo)致早產(chǎn)兒脫水和高鈉血癥的主要因素。保持環(huán)境濕度大于80%,攝入80——100 ml/（kg?d）的液體可有效的預(yù)防并發(fā)癥和體質(zhì)質(zhì)量過度丟失[22].在微小早產(chǎn)兒，針對游離水丟失的替代補(bǔ)充，應(yīng)在嚴(yán)密的體重變化、水和電解質(zhì)平衡、血糖穩(wěn)定情況和尿生化指標(biāo)的監(jiān)測下，每6——8 h 進(jìn)行補(bǔ)液量的調(diào)整。其實(shí)，水、葡萄糖和電解質(zhì)的每次補(bǔ)充劑量應(yīng)根據(jù)每次監(jiān)測結(jié)果與需要達(dá)到的理想血清Na+水平間的差值分別進(jìn)行計(jì)算。除此之外，還應(yīng)考慮繼續(xù)還在丟失的一部分水分營養(yǎng)支持[23].由于正常的嬰幼兒配方奶粉并不能適用早產(chǎn)兒，為此，國內(nèi)外已經(jīng)出現(xiàn)早產(chǎn)兒專用配方奶粉，此類配方奶粉的蛋白質(zhì)更符合早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求，該奶粉還強(qiáng)化了維生素A、維生素D、鐵、鈣、磷、銅、多不飽和脂肪酸等比較全面的營養(yǎng)素，喂養(yǎng)效果明顯，用此種奶粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒9 個(gè)月體重與身高的增長均高于標(biāo)準(zhǔn)嬰幼兒配方奶粉喂養(yǎng)的類似早產(chǎn)兒[24],且骨礦物質(zhì)含量更高[25].

    營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的而影響

    營養(yǎng)支持的方法對早產(chǎn)兒的能力消耗、生理狀況、營養(yǎng)需要和生長發(fā)育結(jié)局有不同影響。使用營養(yǎng)支持喂養(yǎng)的呼吸道疾病患兒，其恢復(fù)氧合能力和氧釋放量較低[26],如果加大喂養(yǎng)量，其潮氣量、每分通氣量、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、功能殘氣量明顯下降，而肺助力和氧消耗明顯增加[27].不同的喂養(yǎng)方式對早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)的營養(yǎng)也有所不同，與鼻飼相比，經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，其腹脹、溢乳、嘔吐、窒息、吸人性肺炎、吸人性肺炎、呼吸暫停等的發(fā)生率明顯降低[28].另外，一些維生素的缺乏對低出生體重早產(chǎn)兒的危害已有許多資料肯定，如：維生素E 的抗氧化特性或維生素A 對上皮細(xì)胞的影響，兩者都可以預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)展。值得注意的是，攝入過多的碳水化合物會(huì)導(dǎo)致二氧化碳生成增加，加重患兒的呼吸性酸中毒，使呼吸機(jī)維持的患兒難以脫機(jī)。目前通常推薦加用部分脂肪乳劑作為能源，以減低葡萄糖的應(yīng)用量及濃度，可避免上述情況。

    對早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的影響

    早產(chǎn)兒尤其極低出生體重兒的消化系統(tǒng)功能不成熟，表現(xiàn)在胃腸動(dòng)力差、胃腸激素水平低、消化酶含量少且活性低，加上出生后處于應(yīng)激狀態(tài)和腸道微生態(tài)系統(tǒng)不能正常建立，進(jìn)一步影響了消化功能。鑒于此種情況，早產(chǎn)兒一旦符合喂養(yǎng)條件，應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn)更早的開始腸道喂養(yǎng)，能夠更好的促進(jìn)胃腸功能成熟，縮短完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時(shí)間，更有利于早產(chǎn)兒的生長。同樣對于極低出生體重兒，研究也認(rèn)為出生后盡早的開始胃腸喂養(yǎng)，有利于胃腸功能成熟，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥[29] [30].此外，早期微量喂養(yǎng)（<10——15 ml?kg/d）可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，通過腸膜受體對腸道神經(jīng)系統(tǒng)的**，釋放胃腸激素，進(jìn)而加速胃腸道成熟，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)體質(zhì)增長和骨質(zhì)鈣化，并且可以預(yù)防感染[31].也有研究發(fā)現(xiàn)，早期微量喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒長期胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的危險(xiǎn)因素，對相關(guān)性膽汁淤積有一定防止作用[32].此外，早期微量喂養(yǎng)還有助于改善了喂養(yǎng)的耐受性，更快地達(dá)到足量喂養(yǎng)，縮短腸外營養(yǎng)的時(shí)間，更快地提高血中胃泌素水平，減少光療時(shí)間，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸–肝循環(huán)。

    營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響

    早產(chǎn)兒由于神經(jīng)發(fā)育不成熟，易于出現(xiàn)各種類型的腦損傷，如嚴(yán)重的腦室周圍及腦室內(nèi)出血，腦室周圍白質(zhì)病變等，其原因與圍產(chǎn)期多種高危因素有關(guān)，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)異常，如腦性癱瘓、智力低下、肌張力異常[33].營養(yǎng)物質(zhì)和生長因子均能調(diào)節(jié)胎兒和產(chǎn)后早期大腦的生長發(fā)育，迅速發(fā)展的大腦更容易受到營養(yǎng)不足的影響。蛋白質(zhì)、能量、脂肪、鐵、鋅、銅、碘、硒、維生素A 和葉酸、膽堿等營養(yǎng)素都能夠影響大腦的發(fā)展。研究認(rèn)為母乳喂養(yǎng)更利于早產(chǎn)兒生長發(fā)育，因?yàn)槟溉橹懈缓L鏈多不飽和脂肪酸（如DHA）和?；撬?，是成**乳的1.5——2 倍，能夠促進(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。但是當(dāng)嬰兒腸道喂養(yǎng)不能耐受時(shí)將缺乏外源性脂肪的供給會(huì)引起皮膚損害視網(wǎng)膜發(fā)育不良和神經(jīng)髓鞘形成障礙。早產(chǎn)兒有較高的生長率和蛋白轉(zhuǎn)換率，其蛋白質(zhì)的攝入除數(shù)量外，還需考慮其質(zhì)量和必需氨基酸含量，以保證總營養(yǎng)素和能量的情況下，糾正負(fù)氮平衡。蛋白能量攝入不足將導(dǎo)致不必要的蛋白分解加重。但由于早產(chǎn)兒的代謝和腎臟排泄功能不成熟，攝入過多蛋白質(zhì)會(huì)誘發(fā)遲發(fā)性的代謝性酸中毒和引起神經(jīng)系統(tǒng)的損害[23].

    營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)的影響

    免疫與營養(yǎng)有一定關(guān)系，靜脈營養(yǎng)在保障合理營養(yǎng)狀況的同時(shí)，可使體液免疫指標(biāo)及補(bǔ)體水平均明顯升高。已有研究提出，較高濃度的多不飽和脂肪酸可增加炎癥反應(yīng)，增加自由基產(chǎn)生以及抑制免疫系統(tǒng)功能。而添加含脂肪酸的魚油也具有較好的調(diào)節(jié)免疫功能，可減少機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。營養(yǎng)物質(zhì)雖然可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的合成，有利于神經(jīng)元的增殖，但長期腸外營養(yǎng)使胃腸道缺乏食物**，導(dǎo)致腸道黏膜上皮絨毛萎縮，腸道激素分泌和腸道動(dòng)力降低，以致?lián)p害腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能[34].此外，母乳喂養(yǎng)也為早產(chǎn)兒提供更好免疫防御，并能調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒免疫功能的發(fā)育，降低醫(yī)院感染、敗血癥及腦膜炎的發(fā)生率[35].

    3. 結(jié)論

    總結(jié)以往的研究報(bào)告，我們可以明確早產(chǎn)兒從外表、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等均較足月兒脆弱，并且易發(fā)某些疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早產(chǎn)兒代謝性骨病（MBDP）等，這說明早產(chǎn)兒生理狀態(tài)較足月兒更脆弱。而以往的研究也已證實(shí)合理的營養(yǎng)支持對于早產(chǎn)兒外表、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)都更加有力，因此重視并做好早產(chǎn)的營養(yǎng)支持是非常必要而且必須的。